作者阿图·葛文德，是白宫最年轻的健康*策顾问，影响奥巴马医改*策的关键人物，受到查理·芒格大力褒奖的医学工作者。《时代周刊》年全球“位最具影响力人物”榜单中唯一的医生，年《展望》杂志年度“全球十大思想家”。
因为参加了齐凡齐老师的写作班，每天有0字+的作业要完成，所以我就增加了阅读量，最近读了美国著名外科医生阿图.葛文德的《医生的精进》，写点感受，也作为作业上交。#医者仁心#
阿图葛文德的《医生的精进》让我更加认识到医生是一个多么神圣的职业，它的重量确实不是一般人所能担负的。医生不是医匠，就算拥有再多的医学知识和再成熟的医疗技能，都未必能称得上是一个医生，顶多算一个高级医匠。医生必须把自己对生命的感知、体悟、理解和关怀融入到现实的医疗工作中，不断思考着人与人性，这样才能经得住医里医外的种种考验。
在本书中，常常被谈起的是现实医务工作的种种细节，比如每一次接触患者后的洗手，比如一个对患者某一部位的小检查，稍有疏漏或闪失，都可能酿成大错。作者在书中说过：“医生常常被认为是独立的脑力工作者，但其实比起诊断出什么疑难病例，确保每个人都洗手这件事能够更大地促进医学发展。”（《医生的精进01洗手这回事》）由此可见，医学面对的始终是人，是患病的人，而不是人患的病。对疾病的研究再登峰造极，如果不注意洗手这些与治病看似关系不大的细节，可能最终的结果只能是南辕北辙。
而在每一次对病人身体的检查方面，甚至拓宽到每一次与病人的互动，都在考验着医生为人处世的智慧。
“你本是一名掌握医疗知识和技术的专业人士，从未想过检查规范上的小问题也能将你挫败。不过事实证明，医生的社交素质与专业素质一样关键。随意和正式之间的度要怎样把握，含蓄和坦率要如何界定，怎么表现谦虚和自信，要表现到什么程度才好，这些事情与医疗技术同等重要。我们从事的是与疾病作斗争的工作，可并不是直接与基因或细胞互动，而是跟有血有肉的人打交道。正因为这样，医学才显得如此复杂多变、富有魅力。患者是否信任医生，医生能否听到患者的诉说，能否得出正确地诊断、进行恰当的治疗，都取决于每次互动的开展。”（《医生的精进04医疗中的性骚扰》）
作为医生，每天要面对许许多多的患者，同时也要处理与同事、与患者这两方面的关系，加之现实中医患数量上的极其不对等，医生的确面临着巨大的挑战。
“医学的确是一个劳心劳力的职业。不过比起处理那些疑难杂症，更难的部分在于我们必须和其他人合作，而且是在自己无法完全掌控局面的情况下。我们的工作是一种团队活动，但跟比赛场上竖立着闪闪发光的记分牌的那些运动有两个关键性区别：第一，输赢的*注是人的生命；第二，我们没有教练。第二点可不是无足轻重的小问题，医生得自己指导自己，想赢得胜利就只能靠自己给自己鼓舞士气，而这正是我们不擅长的。”（《医生的精进后记——走向优秀》）
葛文德医生还写过很多医学人文方面的著作，这本《医生的精进》仅是他“医生三部曲”中的第二部。而我国在医学人文领域颇具影响力的北京大学医学部教授王一方也为这套书作了总序。他称赞葛文德是一位了不起的医生，因为他除了在医学领域精益求精之外，还在笔耕不辍，不断深化着他的“生命之思与医学之悟”（王一方语）。在总序的后半段，王一方总结了葛文德的思考，而关于医学的不确定性是其中最令人深思的部分。
“即使到了高年资阶段，他依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安，医生因为不能确诊而左右为难，医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度，不把呈现确定性作为职业的唯一价值，转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。”（王一方《医生的精进总序：了不起的葛文德》）
本书的最后一章是走向优秀，如何做到，作者提出五个建议：即兴发问、不要抱怨、勤于统计、笔耕不辍、勇于求变。这五条也正是这本书的内容的真实写照，值得我们医学人士包括所有人学习借鉴。
一、医生的工作：
（一）高超的医术抵不过平庸的细节
在医院里，小事能决定生死。历史上，产褥热曾是导致产妇死亡的头号杀手。在年，医院死于产褥热的孕妇比例高达20%，而在家里分娩的死亡率只有1%。导致产妇死亡的罪魁祸首是因为医生忘记了一件小事：洗手。当敦促每一位医生和护士及时洗手后，产妇的死亡率立刻下降到1%。
可惜在今天，医生们的洗手率还是上不去。原因有二：
1，标准的洗手流程非常麻烦，全过程耗时至少一分多钟。按照每接触一名病人都要洗手的规定，一名住院医生每天早上巡房20名病人，至少三分之一的工作时间都要花在洗手上。医院引进了免水洗的酒精凝胶，可是洗手率依然做不到%。
2，医生不重视。医生们通常在手术室里都倍加谨慎，可是出了手术室，脑子里的弦就放松了。不管如何提醒自己洗手，没过一会就忘掉，甚至觉得偶尔违反一次没什么大不了。
如今，洗手问题依然没有完全解决。葛文德强调，能最大化促进医学发展的不是顶尖的科研成就，而是落实已知的知识和技术，比如做好洗手这样的小事，就能避免成千上万起感染甚至死亡。
（二）豪华的医疗条件抵不过医生挑战困难的努力
印医院条件极端简陋，在人力和物资匮乏的条件下，印度医生克服种种困难，展现出令人惊叹的医术，并不因为条件的限制而耽误治病救人。
比如一个患有重度脑积水的小男孩前来就诊，需要做开颅手术。在没有专业的神经外科医生和相应的手术器械的情况下，外科主任用一把止血钳和“山寨”导管，挽救了男孩的生命。再比如当地对穿孔性溃疡的治疗。标准手术需要在患者腹部开一个长度为9-10厘米的大切口，而当地医生发明的腹腔镜手术只需要切开0.6厘米的小切口，45分钟就能完成，还减少了很大的创伤和并发症。
葛文德说，你想象不出还有什么地方比这里的条件更糟糕，然而这里的医生却获得了令世人惊叹的成就。而这些成就靠的是将那些最基础、最普通的事做到极致。
二、医学伦理
（一）给异性病人看病是否需要陪诊？
男医生和女病人之间不可避免地要牵涉伦理和信任的问题。在伊拉克、委内瑞拉和英国，医生给异性病人看病，必须要有家属或者与病人同性别的护士陪诊，甚至规定，如果没有陪诊或者患者拒绝陪诊，检查就不能进行。不过，有陪诊在场并不一定能让病人感到舒服和安全。病人也会觉得，旁边有人一直看着医生检查自己的身体，这让她觉得自己像是在被展览示众。
到底怎样才能让病人们舒服一点呢？葛文德说，没有人做过相关的研究，这证明我们本身就低估了医学上人与人交流的重要性和困难度。伦理、博弈、道德等众多要素都可以在看似普通的检查室里集中体现。
（二）医生是否该协助执行注射死刑？
年，美国一个地区法院下令在执行注射死刑时，必须有医生在场亲自监督，确保死刑过程是专业和人道的。这个决定引起美国医学会强烈抗议，认为这样做完全背离医疗道德准则。
一个强调人道，一个强调医德，法院和医学会始终没有找到共识。但是，已经有很多医生身不由己地卷进这场博弈中了。比如有一位A医生协助执行死刑后，自己的诊所门上被人贴了一张纸条，上面写着“杀人凶手医生”。C护士对犯人实施注射时，犯人留下遗言说：“参与这次死刑的所有人都是凶手，跟我没什么两样。”
医生到底该不该参与执行死刑呢？葛文德认为，犯人始终不是真正的病人，只要监狱继续依靠少数医护人员的帮助处决罪犯，那么多数人的道德准则就不能发挥作用。可是，又如何保障死刑的执行本身是专业又人道的呢？如果*府法令和规章制度不做出改变，那么医学伦理就始终要面对这些矛盾。
三、收入和惩罚：
（一）医生工作到底该不该为了多赚钱？
医生的收入很大程度上取决于能否摆平保险公司。在美国，人们会购买医疗保险，看病的时候不需要带现金，医生把账单直接提交给保险公司，由保险公司来报账。但是各个保险公司报销条款千差万别，常常产生自费的部分最后不得不由医生自己承担，这往往会损失20%的医疗费用。同时，报销账单信息复杂，填错一项就会遭到拒付。从统计数据来看，医生总是要损失15%的劳动回报。
有些医生为了提高收入，不接受保险付费，必须支付现金。他们认为，行医只是一门生意。但葛文德和大多数医生并不认同这种观点。对于他们来说，治病救人还是第一位的。但是如何保障医生的利益，也许只能等待保险体系在某一天能得到变革。
（二）如果病没治好，医生该不该承担全部责任？
在医疗服务中，意外在所难免。手术意外很容易引发医疗官司，在外科或产科这类高风险的科室，医生大约每6年就会遭遇一次诉讼。一旦医生败诉，赔偿金额平均高达50万美元。因此，普通外科医生一年要支付3万到30万美元不等的医疗事故保险金。这种体制是很不合理的，更何况有些医生并没有犯错。
可是，在真正受到医疗过失伤害的美国家庭中，有98%都不会提出诉讼。而在每年提出诉讼的5.5万人当中，大部分也都败诉了。平均下来，在户理应得到赔偿的家庭里，只有不到1户真正得到了赔偿，其余的都一无所获，甚至连一声道歉都没有。
葛文德认为，也许可以借鉴美国疫苗赔偿体系的例子。在美国，每支疫苗的价格中含有0.75美分的附加费，这笔钱成立了一项基金，专门用来赔偿受到疫苗损害的儿童。不管是何原因导致了疫苗副作用，基金会都会支付赔偿金。这套体系比起打官司来说，帮助的人群要大得多。但目前来看，这套办法很难被扩大到整个医疗赔偿体系中。但是葛文德强调，医生的一个无心之失也会永远改变患者的一生，所以医生要用更加谦卑和敬畏的心态去面对自己的职业
后记走向优秀
医学有点像理发业，我们一次只能照管一个病人。
一个人怎样才有可能变得更有价值、与众不同？
①即兴发问：不要只