导语：颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血是一种灾难性的脑血管疾病，给社会和家庭带来极大的危害和经济负担。与年轻患者相比，老年患者可能有更多的基础疾病、更差的身体状况和更高的治疗风险。
01小型颅内动脉瘤的手术治疗的难度较大，术中破裂率也很高，需警惕
动脉瘤大小是影响颅内动脉瘤诊断准确性的重要因素，也是影响颅内动脉瘤治疗决策的重要因素，但是最近研究发现多达半数的蛛网膜下腔出血患者是5mm以内的小型颅内动脉瘤破裂引起的。所以，对于小型颅内动脉瘤的早期诊断、高风险的识别及破裂出血前的预防性手术治疗就显得尤为重要。
小型颅内动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血会引起脑积水、脑血管痉挛、迟发性脑缺血和癫痫发作等并发症，未处理的小型颅内动脉瘤还会再次发生破裂出血进一步加重患者的病情。所以对于小型颅内动脉瘤的患者一旦发生破裂出血就应积极手术治疗，但未破裂出血的患者是否进行预防性手术仍有争议。
早期国际未破裂颅内动脉瘤研究已报道了颅内动脉瘤的自然史，但我们在临床中发现的小型颅内动脉瘤明显与其自然史的研究结果不同。根据IS未破裂颅内动脉瘤的报道，前循环的小型颅内动脉瘤每年破裂的风险可以忽略不计。
但在最近几项破裂颅内动脉瘤的研究中，尺寸较小的小型破裂颅内动脉瘤占蛛网膜下腔出血患者的绝大部分比例，尤其是前交通动脉部位破裂风险较高。此外，还有研究认为破裂颅内动脉瘤的尺寸会因动脉瘤部位不同而有所不同，在很多远端动脉上破裂的动脉瘤比在更近的部位破裂的动脉瘤尺寸更小。
而破裂后出血严重程度与动脉瘤大小之间的相关性也是需要考虑的，有研究认为由于小型颅内动脉瘤瘤体较小和瘤壁薄弱，破裂后与更广泛的蛛网膜下腔出血相关，还有研究认为小型颅内动脉瘤的手术治疗的难度较大，术中破裂率也很高，再加上随后相关并发症的发生，所以不同医疗机构对小型颅内动脉瘤的外科治疗疗效有很大的差异。
02了解疾病的相关风险因素，老年患者在出血后更易出现神经功能障碍
1、小型破裂颅内动脉瘤治疗疗效及相关风险因素
目前认为，患者的预后在很大程度上取决于初始动脉瘤性蛛网膜下腔出血的严重程度以及随后神经功能障碍并发症的发生。老年病是影响动脉瘤性蛛网膜下腔出血严重程度的一个重要风险因素，脑血管储备功能差的老年患者在动脉瘤破裂出血后更易出现严重的神经功能障碍。
小型颅内动脉瘤在术中破裂风险是较大动脉瘤的两倍，但小型破裂颅内动脉瘤在术中更易发生破裂出血而不是小型未破裂颅内动脉瘤，所以在计划治疗小型破裂颅内动脉瘤的时候要考虑这个额外的风险因素。约30%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发生迟发性脑缺血，与较高神经功能障碍发生相关。
由于小型破裂颅内动脉瘤的瘤体更小，瘤壁薄弱，手术难度较大，术后发生缺血性并发症的风险明显增加。老年患者容易发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血，且导致神经功能障碍的并发症更严重。
破裂后严重的蛛网膜下腔出血及术中对周围解剖结构如载瘤动脉、穿支动脉、脑实质、静脉等操作都会引起脑血管痉挛，老年患者的脑血管调节功能下降会进一步加重血管痉挛。脑血管储备能力差的老年人在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后更容易遭受严重的脑损伤，为尺寸较小的小型破裂颅内动脉瘤。
而且，由于合并高血压、糖尿病、心肺疾病等，使得老年这一特殊人群的治疗风险更高。与50-60岁和50岁以下的患者相比，60岁以上的患者不良预后的发生率明显更高，而70岁以上的患者的预后最差，且术前不规则的小型破裂颅内动脉瘤和术后缺血性并发症的发生是老年患者预后不良的独立预测因素。
2、小型未破裂颅内动脉瘤治疗疗效及相关风险因素
中国人群中未破裂颅内动脉瘤的患病率在2.3%到7.0%不等，随着影像学技术的进步和社会的不断老龄化，60岁以上的老年人被检查诊断出动脉瘤的比例越来越高。老年人的颅内血管硬化更加扭曲，并且有较多的基础疾病和较短的预期寿命，所以最佳治疗方式仍然存在争议和挑战。
目前，还没有研究根据年龄比较过外科手术治疗的小型未破裂颅内动脉瘤患者的预后。由于外科手术和麻醉的风险及术后相关并发症的发生，导致神经外科医生不愿对无症状的老年小型未破裂颅内动脉瘤进行预防性干预。
另一方面，小型未破裂颅内动脉瘤也有破裂的风险，可能导致颅内血肿、脑室内出血、蛛网膜下腔出血，以及随后造成老年患者的严重残疾甚至死亡。近20年来未破裂颅内动脉瘤的治疗方式发生了巨大的变化，历史上大多数老年动脉瘤患者因手术风险高而被排除在外。
自从革命性的血管内镜技术出现以来，越来越多的未破裂颅内动脉瘤被积极地采用血管内栓塞治疗，特别是在身体器官功能下降的老年患者中。年龄增长对未破裂颅内动脉瘤患者的治疗结果有重要影响。同时，年龄本身也是动脉瘤生长和破裂的重要危险因素。
颅内动脉瘤的患者破裂出血的风险在一生之中是可变的，如果合并高血压等疾病，那么破裂风险会更高。另外，由于年龄相关的生理变化，如血管硬化导致修复由壁切变应力引起的微损伤的能力明显降低，老年患者在动脉瘤破裂后更容易有出血和缺血性并发症。
结语：血管内栓塞和显微外科夹闭是治疗未破裂颅内动脉瘤的有效方法，但并非所有未破裂颅内动脉瘤患者都能从预防性治疗中获益。我们结果表明，小型未破裂颅内动脉瘤的患者的外科手术治疗效果较好，无死亡发生，残疾率较低；而中大型未破裂颅内动脉瘤的治疗适应症应仔细评估，尤其是老年患者的外科手术效果较差，预后不良的风险较高。