一例脑外伤开颅术给我们的启示：怎样正确的处理颅骨修补和脑积水问题。（怎样建立多学科协作的康复中心）
董月青主任的昏迷促醒中心
在门诊一位家属来寻求昏迷促醒的治疗，但是他一直很疑惑，为什么第一次开颅去骨瓣减压后，意识挺好的，都会认人和数手指头了，后来转到康复科进行康复，后来意识却一步步恶化，目前都快2个月了仍然没有清醒呢？家属哭诉“我们这几个月，在重症监护室、神经外科病房和康复科转来转去，一个科室只看一种病，重症的只管救命，康复的只管康复，真的太辛苦了”。
我们首先来看看到底病人大脑内发生了怎样的变化，会使得病人意识的一步步恶化。我仔细查看了病人从受伤一直到现在的片子，发现了导致意识恶化的原因，在这里与大家分享一下，同样也与广大医道同仁一起学习。
患者男性，52岁，头部摔伤，神志昏迷，GCS评分6分（E1V1M4），CT示右侧急性硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血及额颞叶挫伤引起的脑肿胀致中线移位。急诊行右侧开颅硬脑膜下血肿清除、去骨瓣减压术后。
图1：颅脑创伤后头颅CT显示的颅内创伤。
术后病人恢复良好，伤后几天，病人基本能够认识家人了，并且能够随指令做一些动作。家里很是高兴，病情平稳后，就转到了康复科。
图2：病人行血肿清除和去骨瓣减压术，手术很成功，表现为脑疝解除，中线结构回位，减压充分。
手术成功的喜悦还没结束，病人脑内却开始重新酝酿再一次的损伤过程，来的很快，术后4天，就开始酝酿了，慢慢的，以至于家属和医生都很难发现，这一过程就是“硬膜下积液”。
创伤性硬膜下积液是指创伤后硬膜下腔形成大量液体潴留，又称创伤性硬脑膜下水瘤(traumaticsubduralhydroma)。由于颅脑损伤，脑组织在颅腔内剧烈移动，导致蛛网膜撕裂，脑脊液通过裂孔流入硬脑膜和蛛网膜之间的硬脑膜下间隙。但是我不认可这一观点，我认为大多数病例是开颅手术导致的脑脊液循环障碍导致硬膜下积液。
图3：硬膜下积液随着时间的推移，逐渐增多，表现为去骨瓣减压的一侧，对侧和纵裂内都出现积液，而且开始有一些占位效应，压迫侧脑室的额角。
既然是积液，而且越来越多，那么把这些多余的液体放出来，不就好了吗？这是一个合乎情理的想法，却是一个正确的选择吗？
图4：腰穿会导致病情恶化。因为放液会进一步打破脑脊液的循环障碍，出现一种恶行低颅压。高颅压致命，低颅压同样致命。
并非如此，随着腰穿放液的增加，病人不但没有好，而且逐渐恶化了，出现了昏迷，因为在这种情况下，腰穿释放脑脊液有可能导致“反常性脑疝”。因为康复科医生很难发现这些变化，而病人出科后，神经外科医生就不再主管这个病人了，也不能及时发现病情变化。病情恶化，病人又转会神经外科！
图5：反常性脑疝。也就是颅骨减压的部位出现了更为严重的向下向内凹陷，反而把脑子压倒对侧去了。
反常性脑疝（PBH）是去骨瓣减压术后一种罕见的、潜在威胁生命的并发症，主要表现为去骨瓣减压处皮瓣凹陷，最可能的机制是去骨瓣后脑脊液的产生及循环受到干扰，同时联合大脑重力效应、大气压力、以及突出的低颅压在去骨瓣相反的方向形成的一种颅内疝。迄今为止，关于发生反常性脑疝的病例报告均见于自发性、腰穿释放脑脊液、脑室穿刺后的脑脊液过度引流后。
需要提醒广大医生的是各种形式的脑脊液损耗都可能引起反常性脑疝，包括硬膜下的经皮引流脑脊液，而不仅仅是脑脊液分流和/或腰穿引流，所有去大骨瓣术后均可能发生这种情况。
图6：早期的颅骨修补是一个可行的方法。主要是恢复了颅内的稳定性。
对于这种情况，医生可以给与，大量的输液和头低脚高位这些保守治疗来缓解症状。如果保守治疗无效者，早期紧急自体颅骨成形术可能是一种安全、有效的手术治疗方式；同时去大骨瓣术后早期行颅骨成形术也有利于避免反常性脑疝的发生。
在最后我们需要提醒广大医生，经过急性期的处理，特别是去骨瓣减压后，即使病人病情平稳，也需要及时的跟踪随访，因为病人会出现一些继发的脑损伤，如硬膜下积液和脑积水。需要密切观察病情变化，正确处理反常性脑疝。针对这例患者，将来发展成为创伤性脑积水的可能性非常大，医生需提前预见其发生，做好下一步的治疗方案。
针对以上这个病例，汇集了广大昏迷患者家属的意见，早在年我们在国内最早提出了”昏迷促醒-康复中心”的建设，避免了患者因检查和病情的原因在不同科室反复进行周转的情况，这是一个多学科合作的团队，包括：
u神经重症的医生（负责看护重症患者）
u神经外科医生（负责日常的评估和手术）
u康复科医生（负责患者的肢体和康复治疗）
u营养科医生（负责营养评估和制定营养计划）
u感染科医生（负责病人感染的控制，知道抗生素应用）
u电生理医生（负责病人电生理的评估和检查）
u护理团队（制定护理计划，执行医嘱）
年美国慢性意识障碍评估和治疗指南中“A”级推荐：这种多学科的促醒康复中心有利于及时观察病人的病情变化，进而及时治疗，使患者从中获利。随着长期昏迷患者的增多，我们呼吁全国建立更多的昏迷促醒中心，使他们得到规范化的评估和治疗。
年9月2日