摘要：患者两个月前出现无诱因阵发性头痛，呈双侧枕部及颞部胀痛，休息后有所好转，近两月出现两次呕吐，呕吐后头晕、头痛、恶心等症状有所好转，医院头部增强核磁检查结果显示幕上脑室扩张、中脑导水管狭窄，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑积水”收入院。
患者男性17岁
脑积水、中脑导水管狭窄
医院
年4月11日
神经内镜下第三脑室底造瘘术
住院25天
头颅MRI复查脑室系统较术前缩小，瘘口处流空影明显，目前患者恢复顺利，暂无特殊治疗。
初次面诊
患者青年男性，亚急性病程，隐匿起病。两月余前无明显诱因出现阵发性头痛，呈双侧枕部及颞部胀痛，休息后可稍好转，伴有视物模糊及远距离水平复视。患者间断头晕伴恶心感，近两月来出现呕吐两次，呕吐物为胃内容物，呕吐后头痛、头晕、恶心等症状可好转。伴记忆力减退、计算能力下降；无发热、昏迷、意识障碍，无声音嘶哑、饮水呛咳，无肢体活动障碍。
医院及新疆医院行头部增强MRI检查示幕上脑室扩张、中脑导水管狭窄。为进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑积水”收入院。完善入院生化、凝血、心电图、MR等术前检查，除外手术禁忌症。确定治疗方案，向患者家属告知后续治疗计划。
治疗经过
患者入院后积极完善术前检查，头颅MRI示幕上脑室系统扩张，中脑导水管梗阻；眼科会诊检查见双侧视乳头水肿。术前检查完备，未见绝对手术禁忌症，征得患者及家属同意后于-04-14在全麻下行神经内镜下第三脑室底造瘘术。
电子内镜进入脑室，脑脊液清亮，脑室壁表面欠光滑，右侧脑室壁可见少量团块样*色赘生物。经室间孔进入第三脑室，第三脑室底稍下疝；向后探查中脑导水管，见导水管开口下方膜性粘连梗阻。于第三脑室底基底动脉前方无明确血管处以双腔球囊穿刺，球囊导管扩张瘘口直径至4mm，可见基底动脉搏动可；内镜经瘘口进入基底池，松解基底池内粘连。内镜下冲洗脑室无活动性出血，退出内镜。
术后给予头孢曲松预防感染及补液、营养神经、止血、抑酸及雾化吸入等对症治疗。患者术后出现高热，最高体温可达38.8℃，征得患者及家属同意后行腰椎穿刺术，腰穿压力大于mmH2O，留取脑脊液化验提示镜检白细胞：×/L，蛋白：1.75g/L，糖：2.55mmol/L。可疑中枢神经系统感染，加用阿米卡星抗感染治疗。
患者仍间断高热伴头痛，查体颈硬，抵抗感明显，联合用药效果不佳，连续行腰椎穿刺放液并留取脑脊液化验及培养，脑脊液化验示镜检白细胞：×/L，糖：1.95mmol/L，蛋白：1.03g/L，培养见多重耐药肺炎克雷伯菌；考虑重症中枢神经系统感染，给予万古霉素+美罗培南抗感染治疗。继续行腰椎穿刺放液并监测脑脊液化验，余继续对症降温、止痛及消肿等对症治疗。
治疗效果
患者一般情况渐好转，头颅MRI复查见脑室系统较前缩小，瘘口处流空影明显。给予抗感染治疗两周后患者病情平稳，无特殊新发不适主诉，诉复视症状好转，查体未见明显异常。行腰椎穿刺，压力仍大于mmH2O，脑脊液化验示镜检白细胞：43×/L，糖：2.64mmol/L，蛋白：0.29g/L，考虑特发性良性高颅压。目前患者恢复顺利，暂无特殊治疗，可准予出院。
注意事项
出院后继续甲钴胺口服营养神经及对症康复治疗；全休一个月避免剧烈活动及体力劳动；如有剧烈头痛、头晕、意识障碍等不适及时就诊；如有高热、呕吐等不适，建议行腰椎穿刺术除外中枢神经系统感染复发；三个月后复查头颅影像学检查，明确颅内情况。
个人感悟
脑积水打一个比方，就像家里厨房下水道堵了，一种情况是还能将就着用，这就是临床上我们所说的静止性脑积水，可以先密切观察不用治疗。另一种情况就是影响使用，也就是临床上所见的进展性脑积水。那么这种情况该怎么处理，一个就是看看能不能疏通，就是临床上采用的内镜下脑室探查造瘘手术；再一种就是不管哪里堵了重新再接一根新管子来疏通，这种就类似临床上采用的分流手术。这两种办法，各有利弊。内镜下脑室探查疏通，有可能通不开，通开后过一段时间也有可能再堵；脑脊液分流，管路也有可能堵塞，但更怕的是感染。所以，一旦出现脑积水，都说明脑脊液循环通路出现了问题，不管是用什么办法，处理好了之后都有可能再堵，这也就是临床上治疗后的复发。