选自：中华妇产科杂志年12月第52卷第12期第-页
作者：熊钰夏和霞王宜生林晓龙朱婷婷赵颖李笑天
目的
探讨死胎的高危因素。
方法
收集年1月1日至年12月31日于复医院住院分娩的死胎例，回顾性分析其一般情况、高危因素、不同年份及妊娠时期死胎的高危因素。
结果
（1）死胎的总体发生率为0.%（/），孕期中死胎发生的最高峰时期为孕28～28周+6（10.8%，19/），第2个高峰时期为孕29～29周+6（10.2%，18/），第3个高峰时期为孕37～37周+6（9.1%，16/），孕39周后维持在较低水平。
（2）导致死胎的前5位高危因素依次为：母体感染（18.2%，32/）、原因不明（13.6%，24/）、妊娠期高血压疾病（13.1%，23/）、脐带扭转（12.5%，22/）、胎儿结构异常（10.2%，18/）。
（3）至年，原因不明、脐带扭转、感染是导致死胎的前3位高危因素；年起，妊娠期高血压疾病、感染和胎儿结构异常为前3位高危因素。
（4）早期（孕20～27周+6）死胎占21.6%（38/），其中原因不明（47.4%，18/38）、胎儿水肿（13.2%，5/38）、母体感染（13.2%，5/38）和脐带扭转（5.3%，2/38）为前4位高危因素；晚期（孕≥28周）死胎占78.4%（/），其中母体感染（19.6%，27/）、妊娠期高血压疾病（15.9%，22/）、脐带扭转（14.5%，20/）和胎儿结构异常（12.3%，17/）为前4位高危因素。
结论
重视母体妊娠期并发症和合并症的处理，尤其是感染和妊娠期高血压疾病；加强产前胎儿监护，适时终止妊娠；规范死胎的处理流程，积极寻找相关的危险因素，均可能有利于降低死胎的发生率。
讨论本研究中，本院死胎的发生率为0.%，远低于全球及美国的死胎发生率[8]。母体感染、原因不明、妊娠期高血压疾病、脐带因素和胎儿结构异常是导致死胎的前5位单个高危因素。因此，应重视母体妊娠期并发症和合并症的处理，尤其是母体感染和妊娠期高血压疾病；加强产前胎儿监护，适时终止妊娠；规范死胎的处理流程，积极寻找与之相关的病因，可能有利于降低死胎的发生率。
一死胎的发生率全球范围内，死胎发生率从年的35‰，降低到年的15‰。死胎发生率的降低与进行产前保健、配有熟练的助产士和重视已知的死胎风险相关[4]。本研究中，死胎的发生率为0.%（0.%～0.%），远低于全球平均死胎发生率，也低于年美国的死胎发生率5.95‰[8]。死胎的发生与种族、孕妇的分娩年龄、社会地位、受教育程度、收入情况、产前检查次数等相关，近98%的死胎发生在低或中等收入国家[9]；而本研究中，孕妇为大学及大学以上学历者占61.9%，规范产前检查率高达79.5%～.0%，可能是死胎发生率低的原因。
二死胎的高危因素死胎的高危因素在发展中和发达国家，及孕早期和孕晚期都不同。在发展中国家，梗阻性和（或）延长分娩、子痫前期和母体感染是死胎的常见原因；而在发达国家，胎儿先天性结构或染色体异常、胎盘异常伴胎儿生长受限、母体并发症是常见病因[10]。本研究中，母体因素是导致死胎的首位高危因素，其中母体感染和妊娠期高血压疾病最为常见，占母体因素的88.7%，与张敏等[11]报道的结果一致。本研究中，胎儿和脐带因素是导致死胎的第2、3位高危因素；与施云美等[12]报道“死胎的主要高危因素是胎儿因素”不同，这与施云美等[12]将因胎儿畸形行优生性引产纳入了研究有关。
1.母体感染：本研究中，母体感染排在死胎相关的高危因素第1位，占18.1%，与Goldenberg等[13]报道的感染导致的死胎占低及中等收入国家死胎的近50%、高收入国家的10%～25%相符。感染导致死胎的机制，可能是由于严重的全身性母体炎症，胎盘感染或胎儿系统性炎症疾病引起胎盘功能障碍，最终导致胎儿死亡[14]。疟疾、细小病*、巨细胞病*、弓形体、李斯特菌和单纯疱疹病*是胎盘血液感染的最常见来源；此外，下生殖道逆行感染也是常见途径，包括大肠埃希菌、B族链球菌、真菌等[15]。本研究中，子宫颈分泌物培养的阳性率为10.8%，包括支原体5例、大肠埃希菌2例、其他细菌12例，是导致感染的主要途径之一。
2.原因不明：年，死胎协作组[6]报道，原因不明的死胎占死胎总数的25%～60%；本研究发现，原因不明的死胎占13.7%，为第2位高危因素。原因不明死胎比例的变化通常反映了死胎是否得到充分评估（即对母体、死胎、脐带、胎盘和可能导致死胎的不良事件进行详细评估）[16]。本研究中，关于不同年份死胎的高危因素构成显示，至年原因不明的死胎均位列前3位（百分比分别为9/17、3/19和33.3%），但年之后原因不明的死胎所占的比例明显减小，百分比分别为6.3%、0、1/18和0，与本院年后对与死胎相关的高危因素进行充分的评估有关，包括（1）母体因素的评估：血压和血糖的监测，子宫颈分泌物细菌培养。（2）胎儿因素的评估：本研究中，详细的高危超声结构检查，胎儿染色体检查率增加（年前染色体核型的检查率为38%，年后为50%）。（3）死胎外观、脐带和胎盘形态的详细描述，胎盘病理检查的例数明显增加。
3.妊娠期高血压疾病：本研究发现，13.1%的死胎与妊娠期高血压疾病有关，为死胎相关的第3位高危因素。胎盘灌注不足和胎盘早剥，是妊娠期高血压疾病孕妇导致死胎的主要原因[10]。此外，年后妊娠期高血压疾病导致死胎的比例明显增多可能与“单独二孩”和“全面二孩”*策调整后，孕妇的年龄明显增加，妊娠期高血压疾病（包括重度子痫前期）的患病率增加相关。因此，需加强对慢性高血压、妊娠期高血压和子痫前期孕妇的管理，适当控制血压，以降低死胎的风险。
4.脐带因素：脐带并发症（如脐带绕颈、脐带打结、脐带本身异常）通常是妊娠晚期胎儿死亡的原因[17]。本研究显示，22.7%死胎的高危因素是脐带因素，包括脐带扭转、脐带缠绕、脐带血管血栓、脐带帆状附着、脐带血肿、脐带真结和脐带脱垂，远高于年死胎协作组[6]报道的10%。脐带于胎儿颈部缠绕或打结，可为临床医师和孕妇提供胎儿死亡的即时潜在解释，但是，只有在彻底寻找和排除其他原因之后，死亡原因才能归因于脐带并发症。尽管脐带绕颈和打结较为常见，但很少发生足够严重的血液供应不足而导致胎儿死亡。因此，将脐带异常列为宫内死胎病因时，尤应谨慎[18]。本研究中，归因为脐带因素的死胎，均为排除其他因素（如母体因素、胎儿因素）；但确有部分病例不一定是因脐带因素导致死胎（如有可能是原因不明），但暂且归类为脐带因素，可能存在主观偏倚。
5.胎儿结构异常：15%～20%的死胎有明显结构畸形，这个比例因国家和地区而异，受产前诊断水平和妊娠终止的时机影响大[19]。本研究发现，10.2%的死胎可能与胎儿结构异常相关，且年后因胎儿结构异常导致死胎的发生率高于年前，可能的原因为本院产前诊断水平在提高。与死胎风险增加相关、但与染色体结构异常无关的胎儿结构畸形，包括腹壁缺陷、神经管缺陷、Potter综合征、纯合子软骨发育不全、异位发育不良、多发性翼状胬肉综合征和羊膜束带序列[19]。本研究中，胎儿结构畸形包括胎儿软骨发育不良、脑积水、胼胝体缺失、消化道闭锁和脐膨出。
三死胎的预防1.重视妊娠期母体并发症和合并症的处理：
本研究中，晚期死胎与母体感染、妊娠期高血压疾病、脐带扭转和胎儿结构异常有关，提示临床医师应重视母体并发症和合并症的处理，尤其是母体感染和妊娠期高血压疾病，以减少晚期死胎的发生，降低围产儿死亡率。育龄期妇女中，患有各种慢性病、接触或使用了影响妊娠的物质者，导致妊娠丢失、胎儿或新生儿死亡、出生缺陷，或其他母儿并发症。根据ACOG孕前保健工作组的数据[20]，18～44岁的育龄期妇女中，80%有龋齿或其他口腔疾病，50%有超重或肥胖,9%患有糖尿病,6%患有哮喘，3%患有心脏疾病,3%患有高血压,1%患有甲状腺疾病。本研究结果显示，母体感染和妊娠期高血压疾病是前2位死胎的高危因素，近1/3的死胎可能与母体感染和妊娠期高血压疾病有关，超过1/3的晚期死胎与母体感染和妊娠期高血压疾病有关。因此，建议开展孕前检查，充分评估感染（如TORCH、细小病*、B族链球菌、下生殖道细菌学检查和口腔龋齿的检查）和其他母体合并症（如高血压、糖尿病、甲状腺疾病、心脏疾病和自身免疫性疾病）的情况，将疾病治愈后或控制在稳定状态时再计划妊娠。此外，加强孕期监测，及时发现并治疗母体并发症和合并症，尤其是对感染和妊娠期高血压疾病诊治。
2.加强产前胎儿监护：
包括超声监测、无应激试验（non-stresstest，NST）和胎动计数。根据ACOG关于死胎的处理指南，建议在既往妊娠时死胎发生孕周的前1～2周或孕32～34周开始进行产前胎儿监护（如NST和超声监测）[5]。孕妇主诉胎动减少可增加不良预后的风险，包括死胎，且近一半的死胎伴随着胎动减少[21]。本研究结果也显示,77.3%的孕妇在死胎发生前1周内有明显的胎动减少，故应加强孕妇自数胎动的产前宣教。针对有死胎高危因素的孕妇，包括妊娠合并感染或妊娠期高血压疾病、胎儿结构异常、既往死胎史或羊水过少，建议孕32周开始每周1～2次的NST监测或生物物理评分。
3.适时终止妊娠：
Smith[22]发现，死胎的发生率，孕37周时为1/，孕42周时为1/，孕43周时为1/。本研究中，死胎发生的最高峰时期为孕28～29周+6，其次为孕37～37周+6，孕39周后维持在较低水平。结合Smith和本研究的结果，为降低足月妊娠死胎的发生率，提出以下引产策略：如有死胎高危因素，包括妊娠合并感染或妊娠期高血压疾病、胎儿结构异常、既往死胎史或羊水过少，建议在孕37～40周终止妊娠；如无任何高危因素，建议孕41周～41周+3终止妊娠，避免过期妊娠的发生。
4.规范死胎的处理流程，积极寻找其病因：
死胎是各种母体、胎儿和胎盘障碍的终末结果。对死胎具体病因的研究，受到缺乏对死胎评估和统一的分类方案及尸体解剖率下降的阻碍[23]。本研究也显示，原因不明仍高居死胎高危因素的第2位。因此，临床上需规范死胎的处理流程，对死胎的可能病因或高危因素进行详细评估，包括母体因素、死胎形态、尸体解剖和染色体检查、脐带因素、胎盘形态和胎盘病理检查，积极寻找导致死胎的具体病因，才能有利于制定死胎的预防措施，以期降低死胎的发生率。
参考文献：略
本文编辑：江琪琪
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