这篇综述旨在说明识别和治疗后循环卒中的重要性和挑战，包括后循环卒中和前循环卒中之间的关键区别。
什么是后循环缺血性卒中？
后循环缺血性卒中是后循环动脉（颈部椎动脉、颅内椎动脉、基底动脉和大脑后动脉及其分支）狭窄、原位血栓形成或栓塞闭塞相关的缺血临床综合征（图1）。常见的闭塞部位会导致特征性的临床症状和综合征（图1和2）。图1椎基底动脉循环及Willis环解剖图。(A)小脑后下动脉闭塞部位;(B)大脑后动脉闭塞部位;(C)桥突穿支动脉闭塞部位图2与图1所示闭塞部位相关的影像学发现。(A)T2加权磁共振成像(MRI)显示的完全右小脑后下动脉区梗死（箭头）；(B)弥散加权MRI显示的急性右侧大脑后动脉区域梗死（箭头）；(C)弥散加权MRI显示急性基底动脉闭塞导致的急性双侧脑桥梗死（箭头）；（D）计算机断层扫描显示与急性基底血栓一致的明亮（高密度）区域（箭头）
后循环卒中与前循环卒中有重要的区别。这些差异包括筛查工具、最佳诊断方式和临床特征(见表)。面臂语言试验(FAST)是一种广泛使用的院前脑卒中识别筛查工具，它对后循环脑卒中的检测灵敏度低于对前循环脑卒中(颈动脉区域，包括大脑前和中动脉及其分支)的检测灵敏度。单纯从临床角度很难确定急性缺血性临床综合征的血管范围，但确定最合适的急性治疗和预防策略可能需要这些知识。然而，计算机断层扫描(CT)是超急性卒中的标准脑成像方式，但对后循环卒中的敏感性有限。尽管过去认为后循环缺血的复发风险低于前循环缺血，但目前的数据表明风险至少与前循环缺血一样高，甚至更高。要点总结后循环卒中占缺血性卒中的20-25%（范围17-40%）。
后循环短暂性脑缺血发作可能包括短暂或轻微的脑干症状，比前循环缺血更难诊断。与前循环卒中相比，后循环卒中患者静脉内组织纤溶酶原激活剂的医师评估和给药延迟。后循环卒中后复发性卒中的风险至少与前循环卒中一样高，椎基底动脉狭窄使风险增加三倍。急性脑积水或颅内压升高的患者可能需要神经外科介入。
基底动脉闭塞与高死亡率或严重残疾有关，特别是在血管内再灌注未恢复时：如果患者出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等症状，应立即寻求卒中专家的帮助。导致后循环卒中的原因？后循环卒中最常见的原因是椎基底大动脉动脉粥样硬化或夹层引起的闭塞或栓塞，以及心脏引起的栓塞。在一项针对名后循环卒医院注册研究中，栓塞是最常见的机制（40%的患者）；32%的大动脉闭塞病变导致血流动力学脑缺血；其余的卒中归因于原位小血管闭塞、其他已确定的机制或未知原因。在栓塞引起的卒中中，24%有心源性，14%是由动脉到动脉栓塞引起的，2%有多种潜在栓塞来源。医院的观察研究表明，有症状的椎基底动脉狭窄患者发生后循环TIA或轻微卒中的风险是无狭窄患者的三倍。颅外椎动脉夹层也是卒中的重要原因，尤其是年轻患者；它可能不伴头疼或颈部疼痛等，通常没有明确的外伤史。在对椎动脉夹层的系统评价中，最常见的症状是头晕或眩晕(58%)、头痛(51%)和颈部疼痛(46%)。每年自发性椎动脉夹层的发生率估计为每10万人中1-1.5例。不常见的原因包括椎动脉和基底动脉的血管炎和延长扩张(延长和迂曲)。在年轻人中，延长扩张症可能是法布里病的线索，法布里病是一种罕见的X连锁遗传性多系统溶酶体贮积症。
与其他形式的脑血管和心血管疾病类似，后循环卒中的危险因素包括高血压、吸烟、高胆固醇血症、心房颤动和冠状动脉疾病。
后循环缺血的临床症状和体征是什么？
后循环缺血很难识别，尤其是TIA患者，就诊时症状可能已经缓解。然而，有一些典型的临床特征(表2)。表2后循环缺血的常见症状运动障碍（四肢任何肢体的无力、笨拙，甚至四肢瘫痪，有时会在不同的瘫痪中从一侧转向另一侧）。“交叉”综合征，包括同侧颅神经功能障碍和对侧长运动或感觉功能障碍，是后循环卒中的高度特征。感觉障碍（麻木，包括任何四肢不同肢体的感觉丧失或感觉异常，有时包括所有四肢或面部或嘴巴的两侧）。同向偏盲-—影响双眼视野的左右两半的视野缺损。
共济失调、不稳定或不平衡。?
眩晕，伴或不伴恶心和呕吐。眼肌麻痹引起的复视。?
吞咽困难或构音障碍。孤立性意识水平下降不是典型的卒中症状，但可由双侧丘脑或脑干缺血引起(特别是基底动脉闭塞)。
由于后循环供应脑干、小脑和枕叶皮层，因此症状通常包括头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、平衡失调、共济失调和视野缺损。急性发作的“交叉”缺陷-一侧的颅神经区域症状和对侧手臂和腿部的感觉或运动缺陷——实际上是后循环缺血的诊断。在一项对名患者进行的大型单中心观察研究中，最常见的后循环症状是头晕(47%)、单侧肢体无力(41%)、构音障碍(31%)、头痛(28%)和恶心或呕吐(27%)。最常见的体征为单侧肢体无力(38%)、步态共济失调(31%)、单侧肢体共济失调(30%)、构音障碍(28%)和眼球震颤(24%)。在一项大型中国注册观察性研究中，经确诊的后循环或前循环卒中患者的磁共振成像显示，具有最高预测值的有利于诊断后循环卒中的体征是交叉感觉缺陷（3.0%v0%；P0.；阳性预测值(PPV)%；优势比3.98)，交叉运动缺陷（4.0%v0.1%；P0.；PPV92.3%；36.04），动眼神经（第三）神经麻痹（4.0%v0%；P0.；PPV%；4.00）和象限盲（1.3%对0%；P0.；PPV%；3.93）。然而，所有这些临床表现都具有较低的敏感性，范围从1.3%到4.0%。实际上，很难区分后循环卒中和前循环卒中，因为一些常见综合征（如轻偏瘫）并不是某种综合征特有表现（表3）。表3根据解剖位置和受累血管区域划分的后循环梗死的主要临床特征延髓外侧（颅内椎动脉梗塞，也称为Wallenberg综合征）眼球震颤、眩晕、同侧霍纳综合征、同侧面部感觉丧失、构音障碍、声音嘶哑和吞咽困难；对侧躯干和肢体的疼痛和温度感觉丧失延髓内侧
同侧舌下瘫痪；病灶对侧偏瘫；病灶对侧深感觉障碍
脑桥
偏瘫或偏侧感觉丧失、共济失调性轻偏瘫、构音障碍、水平凝视麻痹；
完全梗死会导致“闭锁综合征”，伴有四肢瘫痪、失语，但意识和认知能力保留，有时眼球运动保留
基底动脉尖（基底动脉远端闭塞）嗜睡、意识模糊（丘脑梗死）双侧视力丧失，意识不清或否认失明(由双侧枕部梗死引起)小脑后下动脉躯干性共济失调、眩晕（可能发生肢体共济失调，尤其是小脑下脚受累时）大脑后动脉对侧同向偏盲（枕叶梗死）对侧深浅感觉障碍（丘脑梗死）对侧痛觉敏感——由于丘脑梗塞导致身体一侧（面部、手臂和腿部）疼痛（通常具有灼烧感）如果是双侧，可能有较差的视觉-运动协调能力，无法理解视觉物体延髓外侧梗死（Wallenberg综合征）（图3）是颅内椎动脉闭塞相关的最常见综合征，供养延髓穿支动脉梗死所致。它经常被漏诊或误诊。如果怀疑该综合征，诊断症状包括面部、对侧肢体和身体的针刺感觉和温度减退;表2显示其他临床特征。PICA区域梗死通常引起共济失调，完全PICA区域梗死(图2A)由于肿胀和占位效应导致同侧枕部头痛或颈部疼痛。合并偏盲和同侧感觉丧失而无瘫痪实际上可以诊断大脑后动脉区域梗死(图2B)。基底动脉顶部(远端)部分闭塞可引起中脑、丘脑以及由基底动脉后大脑动脉分支供应的颞叶和枕叶区域的缺血。与脑干延髓梗死相关的主要异常影响警惕性以及行为、记忆、动眼肌和瞳孔功能。完全性桥脑梗死(图2C和2D)导致锁定四肢瘫痪和构音障碍的闭锁综合征，但意识保留。患者可以通过眼睛或面部运动进行交流。存在许多同名后循环卒中综合征，其中许多以不完整的形式出现。
图3（A）T2加权轴向磁共振成像（MRI）扫描显示左侧延髓梗死（箭头）；(B)使用弥散加权成像的MRI扫描。请注意，弥散加权成像使梗死灶更加明显此外，在已详细描述的临床综合征中，变异是常见的，特别是在感觉变化的模式(例如在PICA综合征中，面部疼痛可能是最初的特征，痛觉减退可影响面部的任何一侧)。昏迷是后循环脑卒中少见的初始特征(一项注册研究显示为2%)，但区分昏迷是由基底动脉血栓形成引起的很重要。确定基底动脉闭塞是昏迷原因的有效方法包括既往TIA发作和突然昏迷的病史。临床检查结果包括眼动异常、局灶性偏侧体征、瞳孔异常、CT基底动脉致密表现以及CT血管造影或磁共振血管造影基底动脉闭塞。
如何诊断后循环缺血性卒中？
后循环缺血性脑卒中的诊断是基于迅速发展的局灶性(有时是全脑性)脑功能障碍的临床体征，除了血管来源外没有其他明显的原因。对于出现急性神经系统症状的患者，应保持怀疑后循环卒中的表现。在最初的评估阶段，确定症状的发作和时间，确定患者是否经历了典型或特征性的后循环卒中症状，如急性复视、视野障碍或吞咽困难是很重要的。
包括视野评估的急诊室卒中识别(ROSIER)等量可帮助急诊科医务人员快速识别急性卒中。
后循环脑卒中的诊断依据是病史和临床检查，辅以影像学检查。由卒中专家小组进行评估，并进入卒中病房是最佳方法。在急诊科评估同侧视野缺损；眼球运动异常（包括简单的迷路试验，如甩头试验）