脑干出血约占脑出血5%-10%，发病年龄多在40--60岁，是脑出血中最严重的类型之一，多发生在脑桥，占77.2%--94.5%，中脑、延髓出血少见。脑干出血病死率高，致死率约为47%--80%，若无医疗干预，多数在24-48小时死亡。传统观念认为，脑干出血是手术的“禁忌”，随着神经外科显微技术与立体定向技术的发展，医院神经外科逐步开展脑干出血的手术治疗，取得一些成绩，但缺乏规范的循证医学研究。本文总结分享我院对脑干出血的分型与治疗体会，敬请批评指正。
目前脑干出血尚无统一的分型标准，我们根据脑干出血量、部位以及治疗方案的不同分为类型：少量出血型、中量出血型（侧方型、腹侧型、背侧型）及大量出血型。分型服务于治疗，根据分型的不同向患者家属提供不同的治疗方案选以供选择。而手术治疗的目的一方面在于清除血肿，减轻血肿对脑干造成的原发损伤与继发损伤，另一方面在于缓解脑脊液循环系统的梗阻，降低高颅压。我科对脑干出血开展过的手术方案有显微镜下开颅血肿清除术、立体定向（ROSA机器人）血肿穿刺引流术、脑室外引流术等。
01少量出血型如图1，出血量＜5ml，临床症状不明显或轻度临床症状，多无严重意识障碍，可出现出血侧面和展神经麻痹及对侧肢体迟缓性偏瘫。该型脑干出血，多不合并脑积水，不建议手术治疗，严密监测生命体征变化，特别是呼吸节律的变化，控制血压平稳，保持呼吸道通畅，必要时有创呼吸支持治疗。当出现脑积水时，建议行脑室外引流术。
02中量出血型出血量5ml--10ml，出现严重的神经功能障碍和意识障碍，预后较差。我们又根据血肿的不同位置分为三种亚型。
2.1中量出血侧方型
血肿位于脑干侧方，如图2，手术方案可选择乙状窦后入路血肿清除术或ROSA机器人穿刺引流术。患者急诊行显微镜下乙状窦后入路血肿清除术，清除血肿，解除占位效应，减轻脑干损害。
2.2中量出血背侧型
血肿位于脑干背侧，如图3，因血肿占位效应或出血破入脑室循环系统，多伴有四脑室、中脑导水管梗阻继发脑积水，积极行脑室外引流术，可缓解脑脊液循环的梗阻，降低高颅压。此类型亦可行显微镜下幕下后正中入路脑干血肿清除术，因血肿位于脑干背侧，开颅手术对脑干的医源性损伤较小。
2.3中量出血腹侧型
血肿位于脑干腹侧，如图4，立体定向穿刺或显微镜下开颅血肿清除，均会对脑干带来较大的医源性损害，手术获益不大。对此种类型，不建议手术清除血肿。如图4，当合并脑积水时，建议积极行脑室外引流术。
03大量出血型出血量10ml，出血量大，意识障碍重，多深昏迷状，或合并呼吸衰竭等，预后极差，死亡率极高，手术获益不大。在临床工作中，对于年轻的脑干大量出血患者中，虽然向患者家属充分告知病情、预后及费用，仍有较多家属有着积极的救治意愿，强烈要求手术治疗。如图5，行幕下后正中入路脑干血肿清除术+脑室外引流术，血肿清除效果理想，但预后不佳。
总结
脑干出血病情危重，致死、致残率高。其病理生理学改变具有时间依懒性，尽早尽快清除血肿，减轻占位效应与对周围脑组织的继发损害，是救治的关键之一。基于解剖基础与治疗方案，提出不同的分型，利于快速识别出血类型，识别病情程度，提出合适的治疗方案，医院推广与年轻医生掌握。随着神经外科的发展，不断改进对脑干出血的治疗，越来越多的手术方案与监测手段应用于脑干出血的治疗中，相信脑干出血的预后会不断改善。
王杰神经外科常务行*副主任
副主任医师副教授硕士生导师
师从中国著名神经外科专家徐启武教授
山东卫视《大医本草堂》特邀主讲嘉宾
安徽电视台《医道健康》特邀主讲嘉宾
江西电视台《天天健康》特邀主讲嘉宾
擅长领域
擅长脊髓肿瘤、脑肿瘤、颅底肿瘤，脑、脊髓血管畸形，重度脑外伤、脑积水等手术治疗，尤其是髓内肿瘤和脊髓血管畸形的手术治疗，每年手术数量约台，现共完成手术约多台。
门诊时间：周二下午
李鲁神经外科主治医师
主治医师医学硕士
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会会员
山东省抗癌协会会员
山东省疼痛医学会神经重症委员会委员
山东省妇幼保健协会小儿神经外科委员会委员
擅长领域
擅长神经外科疾病的诊断与治疗，神经外科急危重患者的救治。
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