来源：重症超声
在重症监护环境中进行神经超声检查的十大理由
引言
超声（US）在重症监护临床实践中发挥了突出作用。大脑超声不能取代先进而精确的静态成像检查，它在床边添加了非侵入性检查的动态脑血管信息，不会将患者从重症监护病房（ICU）中转移出来，不会使他们暴露在辐射中，并允许在一些干预或临床改变后立即重新评估。最近的共识已经发表，例如神经超声（NUS）在重症监护医师评估和管理危重患者时应具备/掌握的基本US技能。我们提出了NUS的性能，包括我们测量视神经鞘直径（ONSD）、通过“常规”或“盲”方法进行经颅多普勒（TCD）评估，以及经颅彩色双功能超声（TCCD）。
无创颅内压：第一个也是传统的
颅内高压（IH）是神经重症监护中最危险的情况之一，严重创伤性脑损伤（TBI）、广泛性脑缺血或蛛网膜下腔出血（SAH）、颅内出血或其他颅内病变（如肿瘤、脓肿、甚至是严重脑水肿）。它需要迅速的识别和管理。这是检验IH的金标准方法，但并非所有患者都能进行有创颅内压测量。考虑到US模式中IH的非侵入性评估，最简单的方法是测量ONSD。扩大的ONSD（图1A）可能对应HI。双方都应该进行衡量，而不是顺序比较。在IH开始后几分钟，ONSD会增大，在IH控制后，ONSD也会减小。关于被认为是扩大的ONSD的精确阈值的研究并不一致。荟萃分析表明，超声ONSD测量检测IH的诊断优势比[67.5（95%CI29–）]。尽管如此，成年人的直径大于5-6mm目前被认为是增大了。在目前的临床实践中，ONSD的测量是一种提醒IH怀疑或抛弃它的工具。
经颅多普勒和TCD是基于与脑灌注压（CPP）相关的脑血流（CBF）速度的方法。在IH和受损CPP中，舒张流速降低（图1B），因此脉动指数（PI）增加（收缩流速-舒张流速/平均流速[MFV]）。舒张流速接近零且PI值高于2强烈提示IH和低CPP（图1B）。研究表明，有创性CPP和无创性CPP之间存在良好的相关性（通过公式估算：nCPP=平均动脉压×舒张流速/MFV+14mmHg）（R=0.61；p=0.）。最近的一项研究表明，TCD值与ONSD测量相结合可提高非侵入性IH检测方法的准确性[0.91（0.84–0.97）]。
第二，也是最重要的：诊断脑循环停止（CCA）
在很多国家，在许多国家，除了临床检查外，还需要使用图像补充诊断工具来进行脑死亡（BD）的法律诊断。TCD是本应用认可的常用方法。Brunser等人证明CCA诊断的敏感性和特异性分别为%和98%，BD的阳性和阴性似然比分别为45和0。此外，TCD方法的优点是不将患者从ICU转移，也不使用造影剂。在进行TCD检查以进行CCA诊断之前，收缩动脉压必须至少为70mmHg，以确保这种脑循环衰竭不会归因于血流动力学状况。然后，MCA和椎动脉中存在4种模式中的任何一种可以证实CBF的缺失：舒张迟钝（舒张流速变为零），舒张期血流逆转或双相血流（以前为零的舒张期血流出现在相反方向，表明心动周期中舒张期血流逆行）、收缩期血流峰值（对应于心脏收缩的最小峰值），以及无TCD信号。如果没有TCD信号，则应在同一个声学窗口中预先检测到TCD信号，在30分钟内至少进行2次TCD。
脑血流动力学监测
基于经颅多普勒的方法可以通过间歇性或连续分析CBF速度来检测脑循环状态。除了识别CBF、受损CPP和IH的关键证据外，还可以发现血流量减少、充血和血管痉挛。这些经颅发现在不同的病理学中是常见的。在急性卒中中，TCD或TCCD可检测狭窄、大血管闭塞、出血并发症、再通，以及低灌注和高灌注的证据，如果CA受损，则应引起更多注意。NUS还可以检测严重梗死和早期脑灌注损害，以便进行早期去骨瓣减压术（DC）。
在TBI患者中，除了IH，还有一些特征性的超声表现与不良预后相关。根据Martin等人的研究，在TBI后的最初几天内，可以出现三个超声周期。第一天，预计会出现血流减少伴低CBF速度。在接下来的3天里，充血，速度很快，但没有血管痉挛那么快。此外，在接下来的10天内，血管痉挛。在TBI之后的几天里，所有这些征象都可以以不同的顺序出现。这三个征象中的任何一位都与不利结果的发展有关。此外，舒张低流速和高搏动指数与不良预后有关。在DC之后，当最初的损伤得到解决时，在同侧颅骨缺损处观察到一个血流量减少征象，而在另一侧观察到正常速度。此外，在颅骨成形术后，先前的低CBF速度恢复正常。解释这些脑血流动力学差异的物理现象尚不完全清楚，但在进行评估时，我们必须牢记这一点。
第四，也是nice的，评估血管痉挛
年，美国心脏协会（AmericanHeartAssociation）SAH管理指南建议使用TCD监测IIa/B级证据的动脉血管痉挛的发展，这是TCD最常见和最新的应用之一。血管痉挛与血管狭窄相对应，不应作为DCI临床神经功能恶化的同义词，然而，在目前的研究中，TCD检测到的血管痉挛对延迟性脑缺血具有显著的预测作用。
对于大脑中动脉（MCA），MFVcm/s或cm/s、流速快速上升或Lindegaard指数较高（LI=同侧颈内动脉MCA/MFV的MFV）可预测是否存在具有临床意义的血管造影MCA血管痉挛。MFVcm/s有94%的阴性预测值，而MFVcm/s有87%的阳性预测值。MCA血管痉挛分级为：轻度、MFV-cm/s轻度、MFV-cm/s或LR3.0-4.5；中等，MFV-厘米/秒或LR4.5-6.0；严重，MFVcm/s或LR6.0，或LR3.0-4.5；中等，MFV-厘米/秒或LR4.5-6.0；严重，MFV厘米/秒或LR6.0。对于基底动脉（BA），BA/颅外椎动脉比值2（Soustiel指数）与BA血管痉挛的73%敏感性和80%特异性相关。
充血时，脑内和脑外血管的MFV均升高（LI3）。在血管痉挛开始时MFV迅速增加后，每天MFV缓慢下降，约为每秒6cm。当动脉狭窄超过25%时，TCD检测血管痉挛，动脉造影比TCD检测血管痉挛更敏感。当低等级患者或镇静患者的神经系统检查受到影响时，超声血管痉挛诊断具有特别重要的意义。SAH的指南建议至少在头14天，即发生血管痉挛的危险期，每48小时进行一次TCD。在蛛网膜下腔出血中，除了血管痉挛外，NUS的发现还提示IH、脑积水、再出血和脑梗死。NUS探查有助于确定插入心室分流器并继续进行DC的最佳时机。
探查分流
对于缺血性中风或短暂性脑缺血发作的患者，建议进行早期诊断评估，以便深入了解中风的病因，并规划预防复发性中风的最佳策略。TCD工具允许早期评估卵圆孔未闭（PFO）和/或肺内动静脉分流的存在，仍在ICU住院期间。为了通过TCD检测微气泡，将气体造影剂注入外周静脉或搅动的震荡生理盐水微气泡（10-ml注射器中充满9ml生理盐水和1ml空气，摇动注射器产生微气泡）。在心动周期中，微泡从右循环进入左循环，进入体循环，TCD将其获取图像。TCD应在正常呼吸期间进行，并与激发性动作（如Valsalva动作）和连续咳嗽相结合重复，以提高操作的准确性（补充材料）。
然而，经食管超声心动图被认为是PFO诊断的金标准。这是一种半侵入性技术，在很大程度上依赖于患者的依从性，并且也不能总是检测到潜在的分流。另一方面，一项系统性文献综述的汇总分析发现，与经食管超声心动图相比，TCD检测右向左分流的敏感性（95%CI，93.0–97.8）和特异性（95%CI，85.5–96.1）分别为96.1%和92.4%。除此之外，它是在非心脏层面（即动脉导管未闭）检测分流的更敏感工具。
序贯脑超声：一种评估脑积水的有用工具
脑积水是一种严重的并发症，它可以发生在多达30%的SAH患者中，也可以发生在颅内出血和/或后颅窝肿块和急性脑膜疾病中。对脑室系统进行连续无创床边监测在脑脊液循环障碍中至关重要，而其中一部分处于昏迷或镇静状态，临床检查并不是监测脑积水的最简单方法。
TCCD切面应从中脑平面开始，蝶形脑干成像是获得定位标志的先决条件，90–95%的患者可以观察到这一点。第三脑室的最大横径及其高回声边缘通过将双波束向上倾斜约10度来成像（图2A）。在这个平面上，可以测量第三脑室和对侧脑室额角的横向直径。为确保心室宽度的测量准确且可重复，应从高回声室管膜的同侧内层到对侧内层进行超声测量（图2B）。因为心室的直径，尤其是侧脑室的直径，取决于探头的角度，所以第三脑室宽度的NUS和CT测量值之间的相关性高于侧脑室。TCCD可用于追踪脑积水，并被认为是预测脑室外引流（EVD）患者脑脊液引流需求的可靠技术。据估计，钳夹后心室宽度增加5.5mm的临界值具有较高的敏感性（%）和阴性预测值（%）。
颅内血肿的检测与监测
颅内出血的神经超声检查可以提供血肿本身的信息，也可以提供血肿存在对大脑血流动力学的影响。TCCD可检测颅内血肿的高回声，尤其是出血后3天内，但14天后很少。它还估计血肿体积，监测其扩张和中线移位，识别脑积水和出血性脑积水，并检测可能的CPP损害。ONSD测量可以识别那些血肿导致IH的患者，通常预期血肿大于25ml。建议进行初始NUS评估和每日血肿监测测量，以早期发现可能的血肿扩大和相关并发症。扩大脑内血肿或再出血的患者出现不良结局的风险增加。
危重病患者的脑自动调节（CA）评估：有没有一个地方？
大脑自动调节定义了大脑在平均动脉血压（BP）波动的情况下提供稳定CBF的能力。CA评估通常分为“静态”或“动态”，可以通过TCD测量MCA的CBF速度，同时测量血压来执行。静态CA表示稳态条件下CBF对BP的依赖性，动态CA反映CBF对BP突然波动的瞬态响应。
CA评估的相关性在重症监护场景中越来越得到认可。CA损伤可预测TBI和SAH的不良预后。对于非神经系统患者，如接受心脏手术的患者，术前和术后CA评估有可能早期识别出有谵妄风险的患者。
文献中有几种指标和方法，目前没有具体指标被视为“金标准”。自动调节指数（ARI）和平均流量指数（Mxa）是最常用的，因为它们不需要有创性的脑监测。这两项指标均基于血压的自发波动及其与TCD测量的CBF速度变化的相关性。ARI来自BP和CBF速度的自发波动，它反映了CPP和流量之间的时间和振幅关系，这是动态CA方法的特点。ARI=0表示没有CA，而ARI=9对应于最有效的CA。Mxa在线性回归分析的框架内评估，也使用BP的自发波动，是一种“准静态”方法，因为在大多数情况下无法获得有关响应速度的信息(32)。CA受损定义为Mxa0.3。
无需额外软件即可在床边评估静态CA的一种优雅技术是使用TCD进行的瞬时充血反应测试(THRT)。它研究了同侧颈总动脉（3-5秒）短暂压缩（降低≥30%基线PFV）后ACM中峰值流速(PFV)的变化。比率≥1.09）时，CA被保留。在SAH中，不同的CA可以预测功能结果。
TBI中CA的研究取得了进展。可以估计在急性期应管理患者的理想动脉压范围。研究表明，那些保持一系列个体化CPP目标的患者比根据当前指南的一般价值管理的患者取得了更好的结果。最佳CPP的计算基于对PRx（动脉血压与颅内压相关性的CA指数）的持续监测。
此外，对于需要严格控制动脉压以避免高血压的ICH患者，了解CA状态非常重要。根据动脉压波动，出现CA失败的患者有出现脑高血流或低血流的风险。
再灌注治疗后评估脑血流动力学
接受再灌注治疗的患者，如缺血性卒中后血栓切除术和颈动脉内膜切除术，有出血和脑高灌注综合征的风险。血压控制在ICU环境中这些患者的管理中发挥着重要作用。在这些患者中，TCD可以在这些再灌注操作后显示脑血流动力学状态，并避免与脑水肿和IH相关的充血或低血。考虑到出血转化的风险，我们仍然无法为接受溶栓、血栓切除术或动脉内膜切除术的患者设定个体化血压目标。目前的指南建议在溶栓治疗前收缩压mmHg和舒张压mmHg，治疗后最初24小时血压/mmHg。其他研究建议在达到最佳再通后收缩压低于mmHg。尽管如此，尚不清楚这些治疗后出血和水肿风险较低的确切血压。
MCA的分析可以避免充血状态（出血性转化的风险），研究表明术后MCAMFV比术前水平增加1.5倍可能预测脑水肿的发生。TCD可以个性化ICU床旁的早期管理。
最后一个，但非常有用：检测大脑中线移位
脑中线移位(MLS)是一种危及生命的疾病，需要紧急诊断和治疗。在脑部的情况下，不能立即进行CT扫描，并且ICP在患者转运过程中可能会升高，NUS已被提议作为在床边估计MLS的有用工具。最近进行了系统回顾和荟萃分析，以评估NUS测量MLS与脑CT扫描相比的可靠性，分析了10项研究，例如名患者和次检查，作者得出结论，NUS可能是一个可靠的替代方案脑成像用于脑损伤患者脑MLS的快速评估。
结论
虽然床旁超声的主要应用主要涉及胸部、腹部、血管的检查，但脑超声对神经危重患者的评估做出了巨大贡献，也可以整合到危重病管理场景中。这些方法不仅仅是一次单独的检查，还应添加到神经危重症患者的临床实践常规中。
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