脑卒中是重要的致死、致残原因，且发病人数逐年上升，发病年龄逐步年轻化。在中国，脑血管病已成为第一大致死和主要的致残原因，其中约80%为缺血性卒中。临床数据显示，进展性卒中（PS）在急性缺血性卒中患者中占比可达26.4%-34%，且无有效的诊疗手段，可导致更高的致残率和死亡率，为家庭及临床工作带来沉重的负担。本文就PS的最新研究结论进行系统综述。
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PS的概念
目前医学界尚无关于PS的统一概念和诊断标准，研究中涉及的概念有：PS、早期神经功能恶化（END）等，主要区别是时间窗界定及评估方法不同。目前较为广泛认可的是年欧洲PS工作组（EPSS）提出的诊断标准，认为发病7d内斯堪的纳维亚卒中评分在意识水平、上下肢活动、眼球运动连续评分下降≥2分或语言评分下降≥3分为PS，并且以发病3d为界分为早发PS和晚发PS。James等认为卒中后48h内NIHSS评分增加≥2分应诊断为END。也有人认为卒中后7d内加拿大神经量表（Canadian-NS）评分增加≥1分应考虑发生卒中进展。
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PS的发病机制
2.1恶性脑水肿
脑水肿是卒中发生后的重要临床过程，恶性脑水肿在急性脑梗死中总发生率为2%-3%，却参与约14%-27%的PS发生，主要通过占位效应对周围组织进行机械损害，升高颅内压，引起脑血流进一步减少，导致卒中进展。
2.2症状性颅内出血
急性缺血性卒中治疗中应用溶栓、抗凝、抗血小板药物是诱发症状性颅内出血（sICH）主要原因，血管内治疗、大面积脑梗死及心源性栓塞均是sICH的重要诱因，sICH是公认的PS的的发病机制，参与21.4%PS的发生，主要是产生与恶性脑水肿相似的临床结局导致神经功能恶化。
2.3早期复发缺血性卒中（ERIS）
ERIS是卒中发生进展的少见病因，临床上常通过复发风险评估（RRE）得分可对发病7d或90d内的卒中复发进行有效地预测。ERIS一般发生在心源性栓塞、动脉到动脉栓塞或血流动力学不稳的患者中，影像学发现多发急性梗死与急性缺血性卒中的不良预后显著相关。
2.4血流动力学因素
症状性颅内动脉狭窄或闭塞是PS的独立危险因素，侧支循环代偿良好者进展性卒发生率为33.33%，远低于侧支循环代偿不良者的83.33%，因此，可以通过侧支循环分级评分预测PS的发生。颅内动脉狭窄可导致支配区域脑组织低灌注，引起神经功能损害，如侧支循环代偿不良时，低灌注区域不能有效恢复血运，引起神经功能恶化。
2.5早期痫性发作
目前把既往无癫痫病史、卒中急性期发生的痫性发作定义为早期痫性发作，国际抗癫痫组织认为在急性期过后痫性发作多数不再发生，所以不能诊断为癫痫。痫性放电主要与脑内兴奋性递质（谷氨酸为代表）功能增强有关，可加重细胞*性水肿及钙超载，引起神经细胞凋亡。早期痫性发作可使脑梗死急性期临床过程复杂化，增加致残率和死亡率。
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PS的危险因素
3.1血压
脑卒中急性期血压过高或不恰当降压都可能引起卒中进展。Mattle等发现溶栓后再通不足的患者血压高于再通充足者，提示仍有低灌注区的存在。Yamamoto等发现卒中后高血压与神经功能恶化密切相关，即使在急性期针对高血压进行有效控制仍不能改变这种相关性，机制可能与高血压破坏血-脑屏障导致恶性脑水肿及梗死后出血发生率增加有关。但是也有研究发现，发病3d内血压下降≥20%与PS密切相关，原因是长期高血压导致脑血流自动调节基线上移，降低对低血压耐受性，一旦血压下降可使缺血半暗带的缺血程度加重，导致卒中进展。
血压变异性（BPV）是体现急性缺血性卒中病情变化的敏感指标，高BPV可引起脑血流动力学不稳定，导致梗死体积的增大和新病灶的产生，Kang等认为短期高BPV与END具有显著的相关性，平均收缩压与收缩压标准差均和END显著相关。Duan等发现BPV各参数均是急性皮质下单个小梗死（SSSI）发生进展的独立危险因素。重要的是，每日的BPV参数不受之前参数影响，因此需要对BPV进行连续动态监测。
3.2基线NIHSS评分
研究发现，入院时NIHSS评分＞8分与PS显著相关，之前的研究也发现，基线NIHSS每增加1分，PS的发生率就增加7%、发生时间缩短3.1%，基线NIHSS评分≥14分是PS的独立预测因素。原因可能是NIHSS评分高往往提示梗死体积和累及范围较大，出血转化及严重脑水肿事件发生率增高。
3.3动脉粥样硬化与血管狭窄
脑动脉粥样硬化与血管狭窄是缺血性卒中的重要因素，其中狭窄部位、斑块及侧支循环情况与卒中严重程度及预后密切相关。研究发现，颅内动脉狭窄与大动脉粥样硬化型脑梗死END密切相关，大脑中动脉（MCA）、基底动脉（BA）及大脑后动脉（PCA）狭窄或闭塞与神经功能恶化独立相关。研究表明，24%椎动脉狭窄患者合并三支血管病变，狭窄动脉的数量及程度与基线NIHSS评分正相关且独立相关，狭窄动脉数目和动脉狭窄程度可作为一项新的独立因素对卒中进展进行预测。产生的机制可能是动脉狭窄导致颅内低灌注和血栓负荷加重，引起神经功能恶化，而颅外段血管狭窄因可较早建立侧支循环稳定颅内灌注，与PS无统计学的相关性。
3.4脑梗死分型
目前，国际上广泛认可的脑梗死分型是依据病因学的TOAST分型，将脑梗死分为心源性栓塞型、大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、其他病因型和不明原因型。研究发现，心源性栓塞型发生卒中进展的风险较低，原因可能是心源性脑栓塞多为孤立性血管病变，且发病时神经损伤已达高峰。大动脉粥样硬化型脑梗死由于血管病变较广泛，导致脑血流自身调节受损和其他缺血性改变而增加卒中进展风险。小动脉闭塞亚型多累及深部神经束，当血流动力学不稳定诱发非梗死核心区低灌注，尤其是累及皮质脊髓束时则可引起卒中进展。脑分水岭梗死（CWSI）是颅内相邻血管支配区边缘带发生的缺血性卒中，研究显示，皮质区及皮质下CWSI均是END的危险因素，而且皮质下CWSI与END具有更高的相关性，机制是CWSI常因存在颅内外血管狭窄，导致脑血流动力学损害和微血栓的形成，引起卒中进展。
3.5血糖
糖尿病是急性缺血性卒中不良预后的危险因素。研究显示，PS组糖尿病比例显著高于非进展组，糖化血红蛋白（HbA1C）可反映过去6-8周的平均血糖水平，用于监测糖尿病患者卒中前血糖控制情况，Kim等发现卒中前血糖控制不佳者DWI显示的梗死灶明显大于控制良好者，HbA1C≥8%是卒中进展的独立预测因子。长期高血糖可上调基质金属蛋白酶活性，引起血管床结构及血-脑屏障的破坏、加重心脏内血栓负荷和脑水肿、影响侧支循环的建立，引起梗死体积增大和神经功能的恶化。
3.6血脂
高脂血症作为动脉粥样硬化发生的关键因素，与动脉粥样硬化性脑梗死发生和进展密切相关。研究发现，急性大动脉粥样硬化型脑梗死患者进展组总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、脂蛋白（a）［Lp（a）］明显高于非进展组，而高密度脂蛋白（HDL-C）明显低于非进展组，这表明血脂异常可能与此类患者发生病情进展有关。Song等进行的多因素回归分析发现HDL-C、Lp（a）是PS的独立危险因素。HDL-C参与胆固醇逆向转运，转运外源性胆固醇至肝内分解，可以预防动脉粥样硬化，HDL-C水平降低可提高心脑血管意外的风险；而Lp（a）水平与梗死体积及神经功能损害呈正相关；LDL-C能促进泡沫细胞的形成，直接参与动脉粥样硬化形成过程，而且颗粒越小，*性越强，卒中发生风险愈高、转归愈差。LDL-C已成为药物干预的重要靶点，发病前使用他汀类药物可使发生卒中进展的风险降低77.8%。
3.7超敏C反应蛋（Hs-CRP）
Hs-CRP作为一种非特异性炎症指标，参与动脉粥样硬化的发生、发展，诱导炎细胞浸润，使斑块不稳定，引起血栓的形成与进展。研究表明，Hs-CRP水平与梗死体积、神经功能损伤程度相关，说明Hs-CRP不仅参与急性脑梗死的发生，可能还参与了PS的发生。田晶等发现Hs-CRP在脑梗死发病3d时达到高峰，而且进展组Hs-CRP水平显著高于非进展组，Hs-CRP可作为病情进展的预测指标，其水平越高，预示病情越容易进展。
3.8肾功能指标
肾脏与脑的血管具有相似的解剖和功能，以及相似的血管损伤因素（如高血压、糖尿病），因此肾脏疾病与脑血管病的关系备受研究者