来源：中华神经外科杂志,,36(08):-.
五．HICH的外科治疗
血肿体积是决定HICH预后的最重要因素。血肿越大，占位效应越明显，血肿内神经*素含量越高，造成的继发性脑损伤越严重。临床研究表明，血肿大小与NIHSS评分呈正相关，是脑出血后病情严重程度的重要预测指标，其不仅与短期死亡和神经功能预后相关，也与长期预后相关。因此，血肿清除成为治疗HICH的重要手段，其目的在于尽快解除血肿对脑组织的压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤，提高患者术后的生命质量。目前，国内外已开展多项外科手术治疗脑出血的RCT研究，但在手术治疗的价值、术式、手术时机及疗效等方面仍有较大的争议。
(一)小脑幕上出血的外科治疗
我国HICH发病率明显高于西方国家，在诊治方面积累了较丰富的经验，对以基底核区为代表的深部颅内血肿伴严重颅内高压甚至脑疝的患者进行手术已经成为常规。虽然目前尚缺乏高级别的循证医学证据，但手术治疗在拯救患者生命方面的作用是肯定的。
1．小脑幕上血肿的手术指征[56]：
(1)颞叶钩回疝。(2)CT、MRI等影像学检查有明显ICP升高的表现(中线结构移位超过5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失)。(3)ICP25mmHg。符合上述中任何一项即可尽快或紧急手术，目标是迅速缓解颅内高压或脑疝，挽救患者的生命。常见术式有骨瓣开颅、骨窗开颅、神经内镜手术及基于立定定向原理引导下的血肿穿刺清除血肿等。每种术式各有特点，术者可根据个体化设计原则，选择更符合病情且自己更擅长的术式。需要强调的是，微创是一种理念，而非一种术式和技术。依靠现有的设施条件和技术，最大限度地去除病变并保护神经、血管及组织，即为微创。任何手术和术式都应在微创理念指导下进行设计和操作。
对于小脑幕上血肿量20ml、无明显颅内高压临床症状和影像学表现的患者，一般应该选择内科治疗。对于有一定颅内压增高，但并无脑疝风险，血肿量为20～40ml的病情中等严重程度的HICH患者，手术清除血肿是否能够改善神经功能障碍、加速康复等，目前尚无明确结论，有待进一步深入研究。
2．开放手术清除血肿：
开放手术包括常规骨瓣开颅术和小骨窗开颅术。与小骨窗开颅术相比，骨瓣开颅术对头皮和颅骨的损伤较大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，必要时还可行去骨瓣减压，是HICH最为常用和经典的开颅手术入路。小骨窗开颅术对头皮颅骨的损伤小，操作相对简单，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。无论采用常规骨瓣开颅术还是小骨窗开颅术，颅内操作流程基本相同[1]。如果术中脑组织肿胀明显，颅内压下降不满意，对骨瓣开颅者还可行去骨瓣减压术。
英国学者Mendelow领导的手术治疗脑出血研究(STICH)是第一个评估开颅血肿清除术治疗小脑幕上出血疗效的大型前瞻性多中心RCT研究[57]。此研究历时8年，纳入83家医疗中心、例发病≤72h的患者，平均血肿体积为40ml。研究结果显示，接受手术者预后良好的比率为26%，而内科治疗者为24%，差异无统计学意义，手术并未改善患者的预后。但亚组分析提示，浅表血肿(距皮质≤1cm)清除后患者的预后有改善的趋势。基于此，同一团队又开展了STICHⅡ期临床试验[58]，纳入发病≤48h的小脑幕上浅表血肿患者，血肿量为10～ml。结果显示，开颅手术依然不能改善此类患者的预后。这2项研究是目前最大样本量的开颅手术治疗脑出血的临床试验，奠定了脑出血外科治疗研究的基石。STICH的研究结果为中性结论，既没有证明开颅手术有益，也没有证明有害。但不可否认，STICH系列研究存在一些不足，如STICHⅡ研究纳入患者的血肿量差异较大、未明确外科手术治疗指征、手术质量难以统一等[56]。
我国早在年就开展了比较内、外科治疗HICH疗效的多中心、前瞻性RCT研究[59]。结果发现，外科组近期病死率(9.8%)和远期病死率(11.8%)均低于内科组(分别为14.5%和18.7%)；外科组远期神经功能优良率(67.3%)优于内科组(57.8%)，上述结果差异均有统计学意义。该研究排除了其他类型的自发性脑出血，病例来源医院者，医院者，结果具有很强的可推广性。一项关于内、外科治疗脑出血的荟萃分析纳入了包括上述研究在内的13个RCT研究，分析结果显示，外科组术后3～12个月病死率明显降低，术后6～12个月生活能力明显优于内科组[60]。
3．基于立体定向技术的血肿清除术：
立体定向技术包括有框架定位技术、无框架脑立体定向技术、方体定向技术及神经导航技术等。有分析认为，开放手术造成的损伤(皮质切开，脑组织牵拉及电凝操作)可能不同程度抵消了血肿清除的疗效，而基于立体定向技术血肿清除术可能更有助于改善预后。年，全球多中心RCT微侵袭手术联合重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)清除脑出血研究(MISTIE)Ⅲ试验结果发表于Lancet杂志[61]。该三期临床试验共纳入全球78家医院例以HICH为主的小脑幕上出血(血肿量均30ml)患者，探讨立体定向下穿刺血肿置管联合rt-PA(阿替普酶)的疗效。结果显示，45%的手术患者获得良好预后，与内科治疗组的41%相比，差异并无统计学意义。但亚组分析发现，将血肿残留体积控制在15ml以下后，术后1年神经功能预后更好，这一发现为以后临床试验终点指标的制定提供了方向。
我国在应用基于立体定向原理进行血肿清除术治疗HICH方面积累了较丰富的经验。一项纳入例HICH患者的单中心RCT研究将患者随机分为立体定向血肿清除组和内科治疗组，血肿体积均30ml，显示手术患者的病死率和重度残疾率均明显下降[62]。另一项RCT结果显示，与内科常规治疗相比，基于立体定向手术治疗HICH能减轻对血脑屏障的破坏，神经功能缺损症状明显减轻[63]。一项RCT研究进一步探讨了采用立体定向血肿穿刺置管清除术治疗中小型出血量HICH的疗效。该研究将68例出血量约为30ml的HICH患者随机分为立体定向清除血肿组和内科治疗组。结果显示，手术的患者平均住院时间缩短，术后6周的神经功能改善优于内科治疗组[64]。另一项RCT研究亦得出类似的结论[65]。但以上研究均不同程度地存在样本量偏小、设计及质量控制不够严谨等不足，特别是对中小量血肿的手术目标和疗效，尚有待进一步深入研究。
4．神经内镜清除血肿术：
采用神经内镜治疗HICH可以在短时间内清除大量血肿，同时可以在直视下止血；但也存在创道较大，可能伤及重要白质纤维束等潜在的缺点。术中机械操作特别是在靠近血肿床时易损伤周围脑组织。早在年，一项单中心RCT研究对比神经内镜与内科治疗小脑幕上自发性脑出血的疗效，每组各50例患者[66]。结果显示，神经内镜治疗能降低皮质下血肿患者的病死率，提高神经功能良好预后的比率；对于基底核或丘脑等深部出血者，神经内镜手术有获益的趋势，但差异无统计学意义。该研究由于纳入的病例数有限，很难得出差异有统计学意义的结果。术中CT立体定向引导内镜手术治疗脑出血研究(ICES)临床试验是评估基于术中CT影像定位的神经内镜清除脑血肿的多中心RCT研究[67]，但目前只有临床安全性评估结果。该试验纳入的患者均为发病48h内、血肿量20ml；其中手术组14例，内科治疗组6例。结果显示，神经内镜治疗可以在出血后29h内立刻减少68%的血肿体积，长期预后良好患者的比率较内科治疗组高19.2%。但由于样本量太小无法得出令学术界信服的结论。
国内的一项回顾性研究纳入例发病24h内、血肿量≥30ml的小脑幕上HICH患者，比较神经内镜与开颅手术的疗效[68]。结果显示，术后1周和6个月，两组的病死率差异均无统计学意义；而神经内镜组的神经功能预后优于开颅手术组。另一项前瞻性研究纳入例小脑幕上HICH患者，血肿量为30～60ml。结果显示，与传统开颅组比较，神经内镜组术后脑水肿显著减轻、血肿清除率显著提高、术后7d的ICP显著降低、并发症发生率显著降低、术后6个月的预后良好率显著提高[69]。总体，采用神经内镜技术治疗HICH问世时间较短，尽管目前在临床方面已经显现出了诸多优势，但其确切的疗效和价值仍需要进一步大样本RCT研究结果来证实。
5．去骨瓣减压术治疗HICH：
去骨瓣减压术治疗小脑幕上HICH疗效仍不肯定。年和年发表的2篇回顾性研究均显示，与内科治疗相比，去骨瓣减压术均能显著降低HICH患者的病死率，是否改善神经功能预后结果不一[70,71]。是否在血肿清除的基础上行去骨瓣减压术仍存在争议[72,73]。年发表的一项小样本RCT研究比较去骨瓣减压联合血肿清除术与单纯血肿清除术治疗HICH的预后，每组各纳入20例患者。患者血肿量均60ml；术前GCS8分，或GCS8分但内科治疗无效或发生神经功能恶化需要手术治疗者。结果发现，两组的病死率差异无统计学意义，但去骨瓣减压联合血肿清除术组术后6个月神经功能改善情况明显优于单纯血肿清除术组[74]。年，一项关于采用去骨瓣减压术治疗HICH的系统回顾性研究纳入8篇文献进行分析。结果显示，去骨瓣减压术可显著降低不良预后率[75]。HICH去骨瓣减压术的适应证目前仍不清楚，以下3条可供参考：(1)晚期脑疝患者。(2)术中清除血肿后，脑组织塌陷不明显，甚至高出骨窗者。(3)清除血肿后脑组织搏动不明显或搏动完全消失者。出现其中任何一条可考虑行去大骨瓣减压术。
(二)脑室出血的外科治疗
脑室出血后血凝块溶解促进血肿吸收(CLEAR)研究是探讨纤溶治疗脑室出血的国际多中心RCT研究。一期研究显示了脑室内纤溶治疗的安全性，三期试验将样本量扩展到例[76]。纳入标准包括血肿量30ml、脑室出血阻塞第三脑室或者第四脑室。试验组每8小时经脑室外引流管注射1mg阿替普酶，最多注射12次；对照组注射等量的生理盐水。结果显示，尽管两组的神经功能预后良好率相似，但进一步分析显示，选择合适的患者进行纤溶治疗可能是有效的，如对脑室出血20ml者，应更早、更快地清除血肿及将清除80%以上的血肿作为治疗目标等。
参考国内研究及治疗经验[77,78]，依据不同的血肿量进行相应治疗是合理的：(1)少量至中等量出血、患者意识清楚、GCS8分及无梗阻性脑积水，可采用内科治疗或行腰池持续外引流。(2)出血量较大，超过侧脑室50%；GCS8分，合并梗阻性脑积水者，可行脑室钻孔外引流术。(3)出血量大，超过脑室容积75%，甚至全部脑室血肿铸型；GCS8分，明显颅内高压者，可考虑行开颅手术直接清除脑室内血肿。
(三)小脑幕下脑出血的外科治疗
1．小脑出血的手术治疗：
年，AHA/ASA协会根据一些回顾性研究结果，推荐对于小脑出血患者，如果有神经功能恶化或合并脑积水及脑干压迫的情况，应该尽快手术。术式包括开颅或立体定向钻颅置管血肿清除术，而不是仅行脑室钻孔引流术。为了进一步明确手术治疗小脑出血的预后，Kuramatsu等[79]纳入4项大型回顾性队列研究行荟萃分析。结果显示，手术治疗不能提高术后3个月神经功能良好患者的比率，但可显著提高短、长期的生存率。进一步分析发现，手术治疗的血肿量临界点为12～15ml；12ml，术后神经功能良好预后者比率明显下降；15ml，术后患者的生存率更高。值得注意的是，该研究纳入较多口服抗凝药的患者，结果不能推广到所有小脑出血的患者。
近来有回顾性研究报道各种术式治疗小脑出血的效果。Kellner等[80]采用小骨瓣开颅术清除小脑血肿，认为手术安全、有效。一项比较神经内镜与常规开颅手术清除血肿疗效的回顾性研究结果显示，神经内镜手术可以缩短手术时间、减少术中出血，但预后无明显差异[81]。
依据国内手术治疗高血压性小脑出血的经验，对于小脑出血伴有神经功能恶化或合并脑积水及脑干压迫的患者，应该尽快手术清除血肿，具体手术指征如下：(1)血肿直径3cm或血肿量10ml，第四脑室受压或完全闭塞，有明显的占位效应和颅内高压。(2)脑疝(枕骨大孔疝为主)。(3)合并明显梗阻性脑积水。术中要尽可能多地清除血肿，打通脑脊液循环通路。对于脑疝患者，可以进一步咬除寰椎后弓，开放枕骨大孔，彻底减压。
2．脑干出血的手术治疗：
高血压性脑干出血的手术治疗价值尚不明确。一项回顾性病例对照研究显示，手术治疗可以降低术后30d的病死率，但不能增加术后90d神经功能良好者的比率[82]。国内采用手术治疗高血压性脑干出血的病例数远较国外多，积累了一定的治疗经验[83,84,85,86]。游潮领导的研究提出具体的手术指征如下：(1)血肿量5ml，血肿相对集中。(2)GCS8分，伴神经功能进行性恶化。(3)生命体征不平稳，特别是出血早期出现中枢性血压、体温、呼吸等明显异常。(4)家属有强烈的手术意愿[8]。同时提出显微镜直视下"脑干无牵拉、血肿轻吸引及责任血管弱电凝"的操作要点[85]。年，该中心的一项回顾性病例对照研究显示，46例手术治疗组与例内科治疗组比较，显微血肿清除术能明显降低术后6个月的病死率，尤以发病后8h内超早期手术者的疗效最为显著[86]。同年，一项对比评估立体定向血肿穿刺清除血肿手术与常规内科治疗重型脑干出血疗效的回顾性研究结果显示手术治疗疗效更优[87]。总体，高血压性脑干出血的手术治疗仍在探索之中，需要进一步展开规范化的大样本临床研究。
(四)HICH的手术时机
HICH的手术时机仍存在争议。血肿清除术的理论基础是通过减轻占位效应或血液产物的细胞*性来预防脑疝形成、减少血肿对周围组织的*性作用。因此，理论上手术时机应越早越好。STICHⅡ的亚组分析表明，发病至手术时间21h的患者预后较好[88]。一项纳入8项—年采用手术清除血肿的RCT研究的系统评价结果显示，出血后8h内进行手术有利于改善患者的预后[89]。年纳入21项研究共例的系统评价结果提示，HICH后较早进行手术干预可能有益[90]。相反，早期的一项单中心前瞻性研究结果提示，发病后4h内进行超早期开颅手术与再出血的风险增加有关，从而增加患者的病死率[91]。但因该研究仅纳入11例患者，难以得出可靠的结论。目前公认的观点是，对严重颅内高压甚至已经发生脑疝的患者，必须尽早手术，越早越好。
(五)HICH的手术操作要点及术后处理
无论何种类型的HICH、采用何种入路和术式，均要避免或尽量减少手术对脑组织造成新的损伤，应遵循以下注意事项[56]：(1)尽量在显微镜下精细操作。(2)要特别注意保护侧裂静脉、大脑中动脉及其分支以及未出血的豆纹动脉。(3)无牵拉或轻牵拉。(4)轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，尽量避免损伤脑组织。如果术中脑组织水肿明显，清除血肿后颅压下降不满意，可适当扩大骨窗范围并行去骨瓣减压术。
术后处理：依据ICP监护情况在必要时予以降低颅内压、血压管理、镇静、镇痛、预防和治疗颅内及肺部等感染、保持内环境稳定、营养支持、防止癫痫等。术后24h内常规复查头颅CT，以了解手术情况并排除术后再出血。
推荐意见：(1)对于小脑幕上HICH患者，若出现严重的颅内高压甚至脑疝，应紧急手术清除血肿；血肿清除在一定程度可以降低病死率并改善神经功能预后(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)利用立体定向血肿穿刺联合纤溶药物治疗大型小脑幕上血肿(30ml)是安全的，血肿残存量15ml可能会改善患者的预后(Ⅱa级推荐，A级证据)。(3)神经内镜与传统开颅血肿清除术相比，可能对小脑幕上HICH患者预后的改善更好(Ⅱa级推荐，B级证据)。(4)对于伴严重颅内高压的小脑幕上HICH，去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术均可以降低患者的病死率(Ⅱa级推荐，B级证据)。(5)脑室外引流术可以降低大多数脑室出血患者的病死率(Ⅱa级推荐；B级证据)；利用立体定向血肿穿刺术联合纤溶药物不能改善脑室出血患者神经功能预后(Ⅱb级推荐，A级证据)。(6)对出血量10ml的小脑出血并合脑干受压或梗阻性脑积水患者，开颅手术可以挽救生命，但是否能改善神经功能尚无定论(Ⅱa级推荐，B级证据)。(7)对于重型脑干出血(血肿量5ml，GCS≤8分)，手术治疗可以降低病死率(Ⅰ级推荐，B级证据)。(8)早期手术(发病6～24h内)可以改善预后(Ⅰ级推荐，B级证据)。
六．HICH的康复治疗
早期康复治疗对于HICH患者的功能恢复具有重要意义。年我国的一项随机对照研究结果显示，与非早期康复者比较，在HICH后48h至1周内开始早期康复的患者，平均住院时间明显缩短，患者的独立活动能力更强[92]。年，来自中国台湾的一项RCT研究发现，对于轻、中度病情的HICH患者(NIHSS20分)在发病后24～72h内进行早期离开床位的康复活动(根据病情不同采取坐、站、走等活动)较常规卧床早期康复治疗更有利于患者的神经功能改善[93]。一般来说，患者生命体征平稳后即可开始康复治疗，发病后3个月内是"*金"康复期，4～6个月是"有效"康复期。
有充分证据表明，高度组织化的多学科院内治疗(卒中单元)均有助于提高存活率、改善神经功能及患者回归家庭。国内一项RCT研究纳入了例HICH患者，比较不同阶段在卒中单元内康复治疗与在标准病房和内科病房一般治疗患者的预后。随访6个月发现康复组的预后更好，尤以发病后第1个月最为显著[94]。
推荐意见：(1)所有HICH患者均应接受康复治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)。(2)应尽早开始康复治疗，并尽可能开展离开床位的康复训练(Ⅱa级推荐，B级证据)。
七．HICH的复发和预防
HICH具有高复发风险。高龄、高血压以及深部出血被认为是HICH复发的重要危险因素[95]。其中高血压可增加脑叶和深部出血的复发风险[96]。大量研究提示，既往有HICH病史、携带载脂蛋白Eε2或ε4等位基因以及MRI磁敏感加权成像序列显示大量微出血的患者具有较高HICH复发风险。不同人种HICH复发的部位也有差异，亚洲人多见于深部半球，其中基底核区最多。
对于HICH复发的预防，重点在于控制血压。此外，也应尽量避免其他危险因素的暴露，包括阻塞性睡眠呼吸暂停[97]、肥胖及不良生活方式等[98]。抗栓药物的使用有导致HICH复发的风险，由于抗栓治疗能够降低血栓事件的风险，故应谨慎评估HICH复发与血栓的风险获益比后，再行必要的抗栓治疗。
关于他汀类药物在HICH患者中的使用存在争议。一项纳入31项RCT研究的荟萃分析结果显示，他汀类药物治疗与HICH无显著相关性，但能显著降低所有卒中和全因病死率[99]。但也有研究提示，他汀类药物可能增高HICH的风险，应避免使用[]。
推荐意见：(1)HICH复发的风险因素包括初发出血部位、高龄、微出血、正在接受抗凝治疗及携带载脂蛋白Eε2或ε4等位基因，需要对这些因素进行分层评估(Ⅱa级推荐，B级证据)。(2)为了预防HICH复发，所有HICH患者均应控制高血压(Ⅰ级推荐，A级证据)。(3)HICH患者应谨慎使用他汀类药物(Ⅱb级推荐，C级证据)。HICH诊治涉及多学科，具体流程见图1。
图1
高血压性脑出血（HICH）救治过程
共识专家组成员(按姓氏汉语拼音排序)巢葆华(国家卫健委脑卒中防治工程委员会)、崔建忠(医院神经外科)、程永忠(医院神经外科)、陈隆益(医院神经外科)、陈谦学(医院神经外科)、曹钰(医院急诊科)、陈瑶(医院急诊科)、程远(重庆医院神经外科)、查正江(安徽医院神经外科)、曹志恺(医院神经外科)、程祖钰(医院神经外科)、董薇(医院重症医学科)、杜怡峰(医院神经内科)、冯华(医院神经外科)、高国一(上海交通大医院神经外科)、高亮(医院神经外科)、高宇飞(医院神经外科)、胡波(华中科技大学同医院神经内科)、杭春华(南京大医院神经外科)、胡福广(河医院神经外科)、胡锦(医院神经外科)、侯立*(医院神经外科)、*齐兵(医院神经外科)、胡学斌(华中科技大学同医院神经外科)、贾程森(医院康复科)、吉宏明(医院神经外科)、江荣才(医院神经重症医学科)、贾旺(首都医科医院神经外科)、康德智(福建医院神经外科)、李常新(医院神经内科)、李浩(医院神经外科)、骆锦标(医院神经外科)、李美华(医院神经外科)、刘明华(陆*医院急诊科)、刘鸣(医院神经内科)、吕胜青(陆*医院神经外科)、刘云会(中国医院神经外科)、刘翼(医院神经外科)、刘振川(医院神经重症医学科)、马驰原(医院神经外科)、穆林森(医院神经外科)、马潞(医院神经外科)、毛颖(医院神经外科)、潘曙明(上海交通大医院急诊科)、钱传云(昆明医院急诊科)、钱东翔(广州医院神经外科)、石广志(首都医科医院神经外科)、史怀璋(哈尔滨医院神经外科)、孙树杰(医院医院神经外科)、孙晓川(重庆医院神经外科)、陶传元(医院神经外科)、汤国太(医院神经外科)、滕*放(医院神经重症科)、唐洲平(华中科技大学同医院神经内科)、吴安华(中国医院神经外科)、吴波(医院神经内科)、吴波(医院神经外科)、王翠兰(医院神经内科)、伍聪(医院神经外科)、伍国峰(医院急诊科)、王宏勤(医院神经外科)、王宁(医院神经外科)、王硕(首都医科医院神经外科)、吴伟(医院神经内科)、王运杰(中国医院神经外科)、汪永新(新疆医院神经外科)、肖安琪(医院神经外科)、肖家和(医院影像科)、徐建国(医院神经外科)、谢筱琪(医院神经重症医学科)、游潮(医院神经外科)、杨清武(陆*医院神经内科)、于湘友(新疆医院重症医学科)、于学忠(中国医医院急诊科)、伊志强(医院神经外科)、钟春龙(医院神经外科)、张华楸(华中科技大学同医院神经外科)、张洪钿(医院第七医学中心神经外科)、赵洪洋(华中科技大学同医院神经外科)、赵建华(医院神经外科)、张建民(浙江大医院神经外科)、周荣斌(医院第七医学中心急诊科)、赵晓东(中国人民医院医院急诊科)、赵元立(首都医科医院神经外科)、杨智勇(昆明医院神经外科)
共同执笔 陶传元(医院神经外科)、肖安琪(医院神经外科)、伍聪(医院神经外科)
利益冲突
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
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