甲基丙二酸尿症是有机酸代谢疾病中最常见的类型，是由于甲基丙二酰辅酶A变位酶或其辅酶钴胺素的代谢缺陷导致甲基丙二酸等代谢产物在体内蓄积，从而导致全身多系统损伤。甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症患儿的临床表现复杂多样，以脑积水起病而就诊的不多见。
患儿，女，2月龄，以“发现囟门张力高1月”为代主诉于-03-20入院；
1月前发现无明显诱因出现囟门张力高，对声音反应差，至我院门诊就诊，考虑脑发育不良，建议继续观察，家长再次就诊于医院，完善头颅MRI回示：1.脑白质发育符合0-1月龄儿；2.Dandy-Walker畸形并幕上脑积水、周围脑水肿。脑电图回示：可见额、中央、前颞区有中-高幅尖波、棘慢波综合征阵发性发放，中央不同步。遗传代谢筛查回示为：甲基丙二酸尿症伴同型半胱氨酸血症，脑诱发电位：双侧视觉通路功能重度异常。给予口服“左卡尼汀、甜菜碱、亚叶酸钙、维生素B12”等药物口服，无明显好转，今家长为进一步治疗，就诊于我院。母亲G2P2，孕39+3周因“妊娠期糖尿病”剖宫产，出生时无窒息、产伤等，出生体重3Kg。母乳喂养，无偏食，生长发育较同龄儿落后。哥哥体健，祖父母及父母非近亲结婚。
入院查体：体温36.0℃、脉搏次/分、呼吸25次/分、体重5kg，神志清，精神差，全身皮肤黏膜无*染、出血点、皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅前囟5cm×6cm，张力高，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，气管居中，呼吸平稳，吸气性三凹征阴性。咽无充血，扁桃体未发育，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性。双下肢无水肿。患儿追视、追听差，抬头、竖头差，四肢肌张力高。
外院检查（-03-16）：同型半胱氨酸示：.2umol/L。血氨：64umol/L。维生素B12示：pmol/L，叶酸47.47nmol/L。血常规（-03-19）示：白细胞3.46×10^9/L,中性粒细胞百分比12.2%,淋巴细胞百分比79.5%,红细胞2.57×10^12/L,血红蛋白84g/L,血小板×10^9/L。
入院全血乳酸（-03-21）：3.9mmol/L
头颅CT：脑室系统明显扩大，脑组织明显受压变薄，“侧脑室-腹腔分流术”术后改变。
甲基丙二酸尿症是一种较常见的有机酸类遗传代谢性疾病，按其发病原因分为甲基丙二酰辅酶A变位酶及其辅酶维生素B12代谢缺陷两大类，均为常染色体隐性遗传。正常情况下甲基丙二酸在甲基丙二酰辅酶A变位酶及其辅酶维生素B12的作用下转化生成琥珀酸参与三羧酸循环。甲基丙二酰辅酶A缺陷或维生素B12代谢障碍均可导致体内甲基丙二酸、丙酸等代谢产物异常蓄积，能量合成障碍，可引起神经细胞凋亡及肝脏、肾脏、骨髓等多脏器损伤。因此，甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症患儿的临床表现复杂多样。
临床表现常以喂养困难、发育落后、肌张力低下及惊厥等起病，病情逐渐加重或在感染后出现急性进展，病变累及中枢神经、周围神经、血液、消化等多个系统，早发型多于1岁内起病，多出现严重神经系统症状，如精神萎靡、易激惹、惊厥、精神运动发育迟缓、肌张力低下、共济失调、视神经萎缩等。1岁以后常出现智力运动倒退等，常伴有肝、肾、眼、血管等多系统损害。表现常有：1.神经系统损害：精神萎靡、嗜睡、易激惹、共济失调、肌张力低下、发育延迟、小头畸形、惊厥、脑积水。2.视力损害：如视力低下、眼球震颤、眼球不自主活动，一些患者逐渐进展为视网膜疾病及视神经萎缩，严重者失明3.肾脏损害：溶血尿*综合征是早发型cblC缺陷较常见的合并症，一些患者合并节段性肾小球硬化、类似特发性肾小球疾病及血栓性微血管病。4.血液异常：非退行性巨幼细胞贫血、血小板减少、全血细胞减少、巨噬细胞活化综合征。5.胃肠道症状：如呕吐、腹泻、便秘、舌炎、口腔炎、萎缩性胃炎、蛋白丢失性肠病。6.循环系统症状：一些患者合并先天性心脏病、心肌病、肺动脉高压、婴儿类支气管炎样症状。
甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症的患儿脑积水并非罕见，但以颅内压增高、头围增大、脑积水等神经系统起病而就诊的患儿并不多，多数是在合并其他症状就诊，并常规行头颅影像学检查时发现，故常常被误诊为其他疾病。该病新生儿期即可出现，部分经过对原发病的治疗，多数患儿症状可缓解，但远期预后仍不理想。引起脑积水的具体原因并未明确，曾有报道提出动脉搏动性脑积水学说，认为脑脊液进入蛛网膜下腔后通过颅内动脉的搏动在蛛网膜下腔弥散，经脑和脊髓的毛细血管重吸收入血，每次动脉搏动伴随脑脊液的重吸收和弥散，都有一个动脉压衰减过程，以维持颅内压力的稳定及正常形态；而有机酸类代谢病造成代谢物质堆积引起脑血管壁损害，影响脑脊液的重吸收与弥散，从而引起脑室扩大、脑积水。目前研究发现，此类有机酸代谢病中，同型半胱氨酸是损伤血管壁的主要致病代谢产物。
目前甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症以药物治疗为主，脑积水严重者也只能是在改善原有症状基础上行脑室腹腔分流术，从根本上解决脑积水还需在明确病因基础上改善原发病。一部分患儿在应用左卡尼汀、甜菜碱、亚叶酸钙、维生素B12后病情可有明显改善，但该患儿反应不佳，为减轻脑积水行“侧脑室-腹腔分流术”，症状并未见明显好转。甲基丙二酸尿症的预后取决于疾病类型、发病时间及治疗依从性等，维生素B12有效型预后较好，维生素B12无效型预后则不佳。该患儿应属于维生素B12无效型，提示预后较差。
该病例提示临床遇见小儿脑积水时，符合相关临床表现的，应考虑到本病。
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