今天为大家分享的是《中国颅脑创伤-神经重症病例周刊》第90期，医院神经外科李业生主任带来的：张力性血肿的临床探讨，文末医院神经外科副主任兼NICU主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员江荣才教授对病例作出了精彩点评，欢迎观看、阅读。
张力性血肿一般是指高血压基底节区脑出血，因血肿较小，出血量少于0ml，神志清，在保守治疗过程中，一般经2周左右病情出现加重，神志不清甚至昏迷，CT复查示高密度灶周围出现边界较清的低密度灶，占位效应明显甚至并发脑疝。现分享几例患者的影像片子如下：
病例一
患者男，47岁，突发右侧肢体活动障碍伴失语1天入外院治疗，入院时神志清，有高血压病史多年。
外院CT检查示左基底节区血肿，量约近0mI。在外院保守治疗2周，见病情加重，出现意识模糊，医院，CT检查示高密度灶周围出现边界较清的低密度灶，占位明显，中线移位。MR检查，T1显示周围高信号，中央等信号。T2显示大部分区域高信号。Bw像显示高信号与等信号周围环形低信号环。入院后行钻孔置管引流术，术后神志清，可言语，可下床活动，半月后出院康复。病例二
患者男，50岁，因左侧肢体活动障碍2小时收住神内治疗。入院时神志清，可言语。有高血压病史。CT检查示右侧基底节区出血灶，量不到0mL，中线良好。
保守治疗12天，患者夜间出现昏迷，右侧瞳孔增大5mm，CT复查示高密度灶周围出现边界较清的低密度灶，中线明显移位，基底池消失。经家属同意签字后，转外科急症开颅行血肿清除去骨办减压。术后1天CT复查，血肿清除满意，中线明显恢复，鞍上池清晰。术后6天CT复查示，局部处于水肿吸收期，中线良好，基底池清晰。术11天CT复查示水肿明显消退。患者神志转清，可言语，左侧肢体肌力好转，周后出院康复。术者体会
1.小血肿在保守治疗过程中，要警惕张力性血肿的形成，避免延误治疗导致不良后果。
2.关于张力性血肿的形成机理，目前尚没有确切的结论，文献报道也较少。本人认为这里存在一个血肿吸收与扩散这两者对立又统一的矛盾过程，也即包围与反包围学说。血肿形成后，血肿周围胶质细胞增生，胶原纤维形成，毛细血管长入，吞噬细胞侵入，对血肿进行吸收和包围，使血肿逐渐变小；与此同时，血肿形成一定时间后开始液化，血细胞溶解释放大分子物质，血肿内渗透压增高，吸收周围组织水分，使血肿逐渐变大；血肿的结局就是这两股力量斗争的结果。当包围的力量大于反包围的力量时，血肿逐渐吸收变小至消失，当包围的力量小于反包围的力量时，血肿就逐渐变大，形成张力性血肿，这就是包围与反包围学说。
.血肿的治疗措施就是对包围与反包围的过程进行干预，所采用的脱水剂，活血化瘀药等就是增大包围的力量，促使血肿吸收变小至消失。以上是本人的一点浅薄理解，敬请各位大咖指教。
精彩点评
日本学者YashonD于年首先报道了高血压脑出血后继发的此类血肿，并称之为迟发型扩张性脑实质内血肿（Chronicexpandingintracerebralhematoma），而且所有患者都以穿刺治疗治愈。国内则把此类血肿称为张力性脑血肿，但由谁最先使用此名称似乎已无考，而且国内只是见到零星的个案报道，缺少大宗病例的总结分析，也无高水平的论著。
对其发病机制，病例特点以及治疗经验却有比较系统的论述。结合文献可知，该病目前没有发病率的准确统计，对其发病机制国内外都是处于推测水平，并没有实际的论据；对其治疗方法的选择可以是穿刺置管引流，可以是手术切除，也可以是保守治疗，谁优谁劣没有定论，也不会有定论，因为患者情况并不都是一样，至少分为包裹型（encapsulated）和液化型(liquefied）两种，治疗也因此各异。
神外资讯此篇报道提供了典型病例，并且都提供了特异性的影像学信息，交待了患者由病情平稳到突变的临床特征性变化，很是典型，与国内其他学者报道一致。年日本学者Shumizu报道了12例该型血肿，认为该特殊血肿发生率不高，约为全部脑实质内血肿的4.9%，并提出了与本文作者所述不同的对该类血肿的描述：
1.该类血肿不是特定为基底节脑出血，脑外伤后血肿也有类似变化的；
2.没有限定该类血肿一定继发于初始出血量少于0ml者；
.明确该类血肿可以在2周内出现，也可以在2周后出现。
该日本作者还提出血肿初发时的影像分层征（layersign）是后来发生张力性血肿的危险因素。所谓LayerSign既可显示在CT中也可显示在MRI中。在轴状MRI中，可观察到在血肿外缘的背侧有弧形条带状信号，其中，背侧条带呈等信号（T1）或略高信号（T2)，其中含红细胞破碎沉降后产生的脱氧血红蛋白；腹侧条带则呈低信号（T1）或高信号（T2)，是不含血红蛋白沉积的血肿液化部分（附图）。
在CT中也可看到血肿可分为液化和实质两部分。本文图1的CT即与此相符，而本文展示的另一例患者的核磁T2像中也可分辨出分为液体的高信号和实质的低信号两部分，但这些患者影像都是确诊发生了张力性血肿时所拍，我们无从知道这两例患者初发血肿时的影像是否可看到此具有预测意义的特异征象。本文作者展示的病例有针对血肿穿刺治愈的，也有手术切除血肿的，这与文献中提到“部分血肿腔中有血凝块，适合手术切除”是一致的。
令人惊讶的是，意大利学者Pozzati年在JNeurosurg中报道了10例该类血肿，竟然全部都因为血肿有占位效应被首诊为恶性肿瘤。发生这样的误诊的原因并没有详细交待，但此文提示，由于小血肿可能不导致患者严重临床症状体征，部分初发血肿患者可能会在早期呈现逐步康复状态。当这些患者发生以颅高压相关症状体征为主诉的新症状或症状加重时，他们医院就诊（实际是初诊），此时，如果不详细追问患者有无脑出血相关病史，则真可能发生低水平误诊。当然，MRI在当前已经普遍普及应用，大大减少了发生此类低水平误诊的机会。
长按