专访医院-陈晓雷教授-导航引导下神经内镜导引器辅助脑室内肿瘤切除
01专家简介TITTLE陈晓雷教授医院神经外科医学部副主任
医院神经外科主任医师，教授
北京医学会神经外科学分会第六届青年委员会副主任委员
中国医师协会内镜分会神经内镜专业委员会委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会委员
中国医师协会神经修复专业委员会委员
从事神经外科临床工作5年，有丰富的临床经验。擅长术中磁共振和多模态神经导航下的脑重要功能区手术以及神经内窥镜手术。年在国内率先开展高场强术中磁共振和多模态神经导航的临床工作，所带领团队是该方面国内手术数量最多，经验最丰富的小组。年自德国归国后，积极开展了神经内镜手术。年在国内较早地开发了高血压脑出血神经内镜治疗的完整临床工作流程，并研发了相应的器械（获国家发明专利及医疗器械注册证，已在国内00医院临床常规使用）和定位技术。
0访谈内容TITTLES主持人-师忠杰
非常有幸邀请到陈教授做客神外世界，今天访谈的内容是关于导航引导下神经内镜导引器在脑室内肿瘤术中的辅助作用，我们知道陈老师研究的东西一直处于神经外科领域的前沿，今天我想请您谈一谈这方面的内容。首先麻烦陈教授介绍一下脑室内肿瘤手术处理的难点包括哪些？
陈晓雷教授
脑室内肿瘤是属于脑深部肿瘤，它处理的难点归纳一下，我归纳总结了以下几点：第一点是暴露因难；第二点是减体积因难，叫Debulkin，就是切除肿瘤的减体积困难；第三点是止血因难。主要是这三个困难，解决了就好办了。
但是以往的常规开颅手术，一条条来说的话，因为深那照明、暴露都会相对困难一点。还有一个问题会额外地增加暴露的困难，是因为脑室内肿瘤当常规显微手术下打开了脑室以后，脑脊液一释放，脑室壁和脑组织就塌陷了，塌陷了以后把通路给挡上了，这时候就额外增加了暴露困难的难度。传统方法为了增加暴露，拿脑压板拼命地拉拼命地牵拉，如果牵拉的力量太狠了又容易发生脑实质的挫伤或者出血，然后路径上面又容易有问题，所以这是术后并发症的一大来源，这是第一个暴露问题。
第二个问题，肿瘤的减体积因难，Debulking困难。比如这个肿瘤5公分大，我们不可能在脑的表面开5公分的洞把它整块弄出来，只能皮层切开1到厘米，然后从这个1到厘米的洞里把这肿瘤分块给弄出来。这时候问题来了，分块的时候如果减体积的效率不够，就会耗很多时间，在这段时间中减体积又会出血，又会增加技术难度，这是做肿瘤切除的减体积的困难。
第三个问题，深部止血越深，止血就越困难越看不清楚。另外周围脑组织塌陷以后又挡住了，容易遗漏一些有可能存在的出血的地方。以上是我个人总结的以前传统手术治疗脑室内肿瘤的三大技术难点。官方的数据有很多的文献报道，脑室内肿瘤的手术并发症的发生率在幕上开颅的手术中是最高的。
主持人-师忠杰
那麻烦您给我们介绍一下今天要讨论的内镜导引器是什么样的结构？
陈晓雷教授
内镜导引器简称通道。如果能使用一些器材建立起稳定的从脑的皮层到脑室内的硬性的或半硬性的通道，可以称为导引器手术，目前在国际上是有个共识。在神经内镜会主持会场的节段，专门讲脑室内肿瘤的十个发言里有七个是讲到用导引器手术，可见现在成为了大热门的技术。我觉得是本期选的题目非常好，这是目前的一个研究热点。
导引器使用分两大类，按照置入的方法来说，一类是直接一步到位的，用东西直接捅进到脑子里，然后再把芯取出来，外面的工作通道通过这个做手术，这种方法是可行的，早期都是这种方法，但是有些问题，因为把脑子一下子扩张1.6到厘米左右的直径，一步扩张地太粗暴了，容易造成挫伤、出血等问题。所以现在我们有一些设计是分步来扩张，先穿一个比较细的穿刺杆进去，再从穿刺杆外面慢慢地置入工作通道，把脑子分两步扩张到1.6厘米的工作直径，这样相对柔和一点。我们从15年使用到现在，还没发现有穿刺道上挫伤出血的。
还有一些新的方法，是用球囊先扩张，然后再置入工作鞘，也是可行的，但是因为球囊的制作工艺问题所以成本比较高，比如说目前市面上有一款球囊扩张的价钱要1万多，确实是太贵了而且是一次性使用的。目前一些主流的导引器的情况大同小异，技术上都是扩张脑组织然后再置入工作鞘，把脑组织形成一个稳定的工作通道，这样用导引器挡住了周围的脑组织，让脑组织不再塌陷，所有的工作就通过导引器里去执行。
主持人-师忠杰
导引器辅助切除脑室内肿瘤的优势刚才您提到了一部分，其他的优势以及还需要解决的问题有哪些？
陈晓雷教授
从自制的通道到商品化通道，大概1年开始做这样的工作，到15年有了商品化通道，这些年我们也有论文发表总结了相对的经验，我抛砖引玉跟大家介绍一下。首先从根源上来讲，建立起了一个稳定的工作通道，这种情况下就不怕旁边的脑组织塌陷了。而且可以用内镜或者外视镜，通过这个通道可以提供很好的照明，否则用传统方法用脑压板最多上两个90度，拉开以后其他地方的脑组织一样可以弹过来，到最后拉得很用力，但实际暴露空间还不到1厘米，这就很狼狈。
但是用导引器是环形的，肯定有一个稳定的工作通道。第二点是原来用脑压板拉90度的压力都分布在90度的脑组织上，相对来说对脑组织的压力比较大。但是我们用工作通道下去的压力是环形稳定地分布在环绕通道的度的脑组织上面，平均分布以后对脑组织的压力相对少，所以挫伤的机会小。
第三点好处，我们以前有一些误伤的情况，比如脑压板拉起脑组织以后，因为器械通道比较深，传统手术在器械进出的过程中要反复进出通道，进出过程中有可能器械会误伤脑室壁上的穿刺通道上的脑组织，造成出血、挫伤等等，这是以前并发症的一个很重要的来源。但是现在有了通道以后，相当于建立成一个管道，管道的壁全都是塑料的鞘撑住的，在里再怎么进出都不可能误伤到了，这样的话非常安全。
主持人-师忠杰
您当初选择从医为什么会选择了神经外科领域？
陈晓雷教授
这事说来惭愧，我们医学生一般定专业的时候都是从研究生阶段开始，本科的时候大家内外妇儿都学，到定研究生的时候，我报的研究生志愿是七年制，那时候报的研究生志愿是心外科和泌尿外科，我从来没想过我会来干神经外科，因为想着心脏、泌尿系相对简单一点。后来正好那年心外科和泌尿外科没名额，就把我安排在神经外科了。原来我在本科阶段不实习神经外科，大多数的医学院校都不实习神经外科，因为专业性太强。我对神经外科完全没感触，所以没报，倒不是说不喜欢或者排斥。
后来我再一了解，我觉得神经外科挺有意思，因为其他科发展的历史都比较久了，我们神经外科是相对年轻的，而且神经系统是最复杂的一个系统，有大量的未解之谜，因为我是比较好奇的人，我觉得这个专业很有意思，很有潜力也很有前途，所以干了神经外科。我是96年参加工作的，说实话那时候做神经外科医生，我觉得内心要比现在的神经外科医生要强大得多。因为那时候神经外科的手术效果不好，医院都是这样，神经外科的并发症发生率高、死亡率高，风险也是相对比较高的。
那时候能坚持下来是不容易的，很多前辈也给了我们很多的帮助、很多的感召，所以后来坚持下来，等到0年国家公派我去德国研究神经内镜的技术，去了德国以后相当于是开了眼界。学了内镜回国以后，04年的时候在前辈和科室领导的帮助下开始做神经内镜，觉得是一番新天地。今天亚卓所长也讲了，中国神经内镜发展0年有个大的飞跃，期待下一步的新的征程开始。
我从04年做到现在，我觉得是无论是技术设备还是机械上都有大的进步，所以总体来说我觉得神经外科是越来越有吸引力了，我是越来越喜欢这个科室的。而且随着工作到现在，我知道的只是这个领域非常小的一部分，工作时间越长我越觉得自己的无知，从这种角度来说我会觉得这科是更有意思了，因为好奇嘛。乔布斯那句话叫stayhungrystayfoolis，越做下去越觉得确实还有很多工作可以做，那就有前途。
主持人-师忠杰
在您诊治的这所有的病例中，您能不能和我们分享一个比较典型的病例来反映内镜的优势？
陈晓雷教授
成功的病例比较多，但是我觉得既然谈人文，我实事求是跟您讲，真正在我的成长经历里最刻骨铭心的病例都是那些失败的那些死亡的病例，我们是印象最深的。相对成功的病例很多，我倒愿意跟大家唠叨唠叨失败的病例，也是让大家从我们的前车之鉴里再看看能不能借鉴这个病例。
我习惯每年年底的时候找一段时间仔细考虑考虑，看看这一年做的事情中有哪些病例是处理的不太好的，或者有点对不起病人的，下一年得去改进，每一年都会发现有一两例，当然不是我们故意去伤害病人，但是人的认识所限他总是会有这些偏差。
我记得六七年前，有这么个病例，一个老年的女性病人自发性脑出血。当时还没有淀粉样变性这种概念，但是现在回想很可能是淀粉样变性，因为高龄而且是非典型部位的脑出血，病人也没有高血压的病史，在外院做完脑出血手术以后脑积水，医院来，因为我们处理复杂脑积水的经验在国内当时应该是名列前茅，处理了很多这样的疑难病人，也大多数都捞回来了。那时候也是年轻气盛，总觉得尽我平生所学应该能把她弄回来。
在接下来的三个月里，我们做了很多的努力，三个月给她做了4次手术，但是病人还是反复地
有自发性的出血。经常是做完了内镜的手术或者做完了分流以后，另外一个地方出血了。最后这三个月里总共出了6次血，最后不行了。她最后去世的时候的原因我们一开始没想明白，病人一下子就呼吸衰竭了，上呼吸机一拍胸片两个肺都白了，跟现在的新冠肺炎似的，然后接着开始肾功能衰竭了，如果到脑袋、肺、肾不行的时候，死亡率相当高了。
那时候一开始百思不得其解，后来再想起来有可能是之前给她做了脑室心房分流，因为她的腹腔多次出血粘连以后腹腔已经用不了了，脑室心房分流的管道是放到上腔静脉。在放完脑室心房分流之后，脑室里又自发出血了，这时候有一些血块分解以后小的栓子相当于通过分流管播散出去，最后可能造成了肺的广泛栓塞，或者是造成肾的栓塞，最后造成导致他一个个器官接着关闭衰竭了。最后我们发现问题再去处理的时候已经肾功能衰竭了，后期也没有也没有弄过来，最后病人还是去世了。
当时对我的冲击是很大的，因为在此之前我们满怀信心地去处理，总觉得凭着我的满腔热情，凭着十几年二十年的经验能够把她捞回来，但事实证明医生在疾病面前、在自然面前还是很渺小，我们知道的东西还是非常有限，我们也查了很多文献，还没有报道这样的在心房分流之后又再出血这种情况，我们也写了文章发了报告。这件事情对我的冲击很大，甚至怀疑我们的这些经验是不是并不是很可靠。
最令人感动的是病人的先生，他是我们国内某个顶级大学的教授，他很理解很配合，因为大家知道中国的医患关系本身并不太好，花了大量的钱以后如果没有达到病人家属的期望，很多时候容易有问题。但是他非常配合，而且在病人去世以后过了一个月再回来，再和我们聊天，给我们赠送一些纪念品，然后还安慰我们。我当时也很感动，这个病人家属的支持使我们重新有了再去治疗这种疑难病人的勇气。
在行医的过程中，每个医生都会有成功的，也肯定都会有失败的病例。那么失败的时候是什么使我们拾起勇气继续再前进，我觉得一方面是我们的情怀，另一方面是病人家属的理解和支持，这是非常重要的因素。我也希望能借此机会给同行们鼓鼓劲。这些年我们收了很多疑难病例，医院转来的，很多时候并没有到绝望的程度，医院由于压力、由于种种的原因不敢再继续战斗下去了。有的时候还是应该要家属配合，而我们医护人员应该要再坚持一下，给病人争取一个生存的机会。
我觉得作为医疗相关的媒体应该多给医护人员鼓鼓劲。我从90年代工作到现在，我觉得这些年可能年轻人没有感觉这么大的反差，这些年国内的医护人员士气不太高，对行业的爱没有这么强烈，很多年轻人都说大不了我不干这个工作了。我觉得有必要通过媒体、通过很多渠道以后给大家鼓鼓劲，这还是挺重要的。
我的老师，日本藤田卫生保健大学的神野泽夫教授，很多年前跟我讲的一句话，和大家共勉一下。05年的时候他帮助我们开展植物人促醒工作，大家知道植物人是很绝望的病例，他当时手把手教我们怎么去做，然后帮我们开展促醒的手术。他当时跟我的讲一句话至今刻骨铭心，他说：“作为一个神经外科大夫，一生一定会有很多光辉的时刻，比如把病人救活了、把肿瘤切掉了等等，但是也一定会有很多至暗时刻，比如病人出现并发症或没醒，甚至死亡。一个真正的神经外科大夫，应该不仅去拥抱这些光辉时刻，也要勇敢地去面对至暗时刻，再继续奋斗看看还有没有机会。”
后来有一个很好的朋友，医院的江荣才教授给这后面加了一句，“在亮处不要张扬”，这句我觉得挺好，当觉得很成功或者很风光的时候，也不要太张扬，也算荣才兄给我的一个人生的教诲，跟同行们共勉。
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