电子出院患者随访系统
出院患者随访是指在患者出院后，医护人员通过电话、家庭访视等途径定期访问患者。意将医疗服务延伸至出院后和家庭，使住院患者的院外康复和继续治疗得到科学、专业、便捷的服务和指导[1,2]，本研究通过电子出院随访系统对神经外科术后患者进行延续性护理，调查出院患者随访工作的完成情况、门诊复查、随访满意度情况。
为了提升我们科室患者出院后健康指导服务质量，我们制定了一本比较完善的神经外科出院病人电话随访记录本。根据不同病种制定了不同的随访内容，其中包括脑血管疾病患者出院电话随访；颅内占位性病变患者出院随访；垂体瘤患者出院电话随访；脑积水患者出院电话随访。每种疾病的出院随访内容会有些许不同，主要体现在对病人的出院评估。由于我们科室脑血管疾病主要行介入治疗方案，会更偏重于出院后持续药物治疗的指导；颅内占位性病变术后患者会参考患者出院的症状，重点指导患者及家属进行后期康复训练（如肺康复、肢体功能锻炼、语言功能及吞咽功能锻炼等）；脑积水行分流术后的患者重点偏向记录患者手术名称及分流管的类型，指导患者及时发现不良反应；垂体瘤出院患者更重视追踪患者出院后的激素水平，监测血糖和电解质，指导用药，经鼻蝶手术的患者指导患者鼻部用药。
我们是如何做的呢？1建立科室随访制度：护士长全面负责，由管床护士负责患者的出院随访工作。
2随访范围：本科室所有出院患者。
3随访方式：以电话随访为主，结合电子出院随访系统内容进行电话随访。电话随访人员应具备良好的职业道德和较强的沟通能力。
4随访流程
表1：
5随访内容及意义
①首先了解患者出院后的基本情况，包括伤口情况（头部愈合情况；伤口换药拆线），管路情况，症状改善（是或否）,有无并发症，是否再入院。给患者提供用药指导，饮食指导，生活保健等以巩固治疗效果，促进患者康复。
②评估患者的认知功能（使用MMSE简易智能状态检查量表）。
患者对疾病的认知水平对治疗依从性有决定性的影响[3]，长期随访方案受医生和病人认知水平的影响和制约[4]。我们通过了解患者认知功能，制定个体化的康复方案，指导家属协助患者康复训练。
③评估患者的心理情况（使用SAS焦虑自评量表）
由于患者病后体质欠佳，对疾病认识不足，易出现烦躁或焦虑情绪。通过了解患者心理情况，解除患者的疑惑与不解，消除不必要的顾虑，使患者充分感受到医务人员的人文关怀，医院对患者的重视。
④使用Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分表评估是否回归社会。
通过随访，鼓励和帮助患者逐步回归社会。
⑤预约复诊时间：根据医生建议及患者恢复情况预定复诊时间，并落实发送复诊短信提醒功能。
⑥调查患者满意度：给出四个选项（非常满意、满意、不满意、非常不满意）及时听取患者意见和建议，不断完善服务流程，提高医疗服务质量。
这种电子出院随访系统在神经外科术后患者中的应用，有利于患者延续护理，并有效促进神经外科术后患者的康复；全面了解患者对医疗、护理工作的意见和建议，提高护士专科水平，改善患者满意度及就医感受。
参考文献
[1]陈雪知，潘红英，陈钧，等.出院患者结构化电子随访系统的开发及应用[J].中国护理管理，,18（11）：-
[2]孙向红，肖丽，姜红.电子信息化管理系统在出院压疮患者家庭随访中的应用及效果[J].现代医学，,44（6）：-
[3]罗娜，孟雯，刘荣梅，等.慢性肝病患者会员制管理方法的探讨[J].医院管理，,36（7）：79-80
[4]单晶，霍宏蕾，孟开，等.肝病分类诊断与诊疗路径系统的构建及应用价值分析[J].医院管理，,35（5）：24-26
来源：中卫护研院华中科技大学同医院神经外科（钱雯聂惠婷）
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