抗菌药物与癫痫
听听药师怎么说
文｜邓谷霖
癫痫是一种表现为反复癫痫发作的慢性脑部疾病，患者的发作形式不一，会突然间毫无缘由的发作，可表现为抽搐、痉挛、昏厥、两眼发直、凝视等临床症状，具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特征。临床上感染性疾病的患者大多需要使用抗菌药物，而多种抗菌药物又可以引发癫痫，因此，对于有癫痫病史的患者，使用抗菌药物需特别谨慎[1]。现通过回顾1例脑动脉瘤栓塞术后肺部感染患者的临床资料，并查阅近年相关文献，分析该患者的抗感染方案和用药特点。
病例介绍
患者有癫痫病史，因脑动脉瘤破裂出血在外院行脑动脉瘤栓塞术，术后第三天出现意识障碍，气管切开插管，长期卧床，鼻饲营养中，期间出现脑水肿、脑积水、颅内感染、肺部感染等并发症，行脑脊液引流、颅内抗生素冲洗、抗生素全身使用。期间多次痰培养回示：铜绿假单胞菌；静脉导管培养：肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌，均为多重耐药菌。患者意识障碍，气管切开插管在位通畅，鼻饲营养管在位、通畅，导尿管在位、通畅，右侧面部肌肉抽搐伴流涎，全身皮肤粘膜未见异常。查胸部CT：胸部双肺炎症并双下叶部分肺舒张不全。
入院诊断：
1、双侧肺部感染
2、脑动脉瘤栓塞术后
3、癫痫病史
治疗经过
?入院第1天
患者体温38.5℃，心率76次/分，呼吸16次/分，血压/68mmHg，气管切开状态，双肺呼吸音粗，散在湿啰音。血细胞分析：白细胞13.08*/L↑，红细胞3.53*/L↓，中性粒细胞比率85.10%↑，淋巴细胞比率9.0%↓，血红蛋白89g/L↓，余正常。降钙素原0.ng/ml↑，超敏C反应蛋白56.1mg/L↑。初步诊疗计划：1.完善相关检查，三大常规，生化，凝血常规，心电图心超、支气管等检查。2.患者为长期卧床、呼吸机辅助呼吸患者，外院多次痰培养出耐药菌株，肺部感染反复，因此经讨论，暂予以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，再根据肺泡灌洗液微生物检查及药敏调整用药。3.密切观察患者生命体征，继续予以呼吸机辅助呼吸，补充肠内肠外营养、纠正水电解质平衡紊乱。
?入院第4天
肺泡灌洗液常规药敏定性试验：铜绿假单胞菌，重度。仅多粘菌素B、头孢吡肟、亚胺培南敏感，余耐药。根据药敏结果停用头孢哌酮钠舒巴坦，换用亚胺培南西司他丁。
?入院第9天
患者体温反复，呼吸机辅助通气中，查体：体温37.5℃，心率80次/分，呼吸18次/分，血压：/62mmHg。神欠清，能无意识眨眼，生命体征正常，双肺呼吸音粗，双下肢无浮肿。考虑目前治疗大于7天，患者热不退，且出现热峰上升，抗感染治疗效果不佳，临床药师根据微生物药敏试验和患者情况，提出加用多粘菌素的建议，医师予以采纳。
?入院第16天
患者体温有所下降，血细胞分析：白细胞8.03*/L，中性粒细胞比率78.40%↑，红细胞3.32*/L↓，血红蛋白81.00g/L↓，血小板.00*/L。肺泡灌洗液药敏定量试验：铜绿假单胞菌，中度↑，敏感药物：亚胺培南、多粘菌素B、头孢吡肟。患者体温有所下降，故停用亚胺培南，予以头孢吡肟抗感染治疗。
?入院第19天
患者现体温又开反复，痰微生物学检查：铜绿假单胞菌，重度↑，多粘菌素敏感，予更换中心静脉置管，行相关培养明确有无导管感染，同时停用头孢吡肟，改为亚胺培南抗感染治疗。
?入院第25天
患者突发抽搐，可能与抗菌药物使用和颅内感染有关，加用丙戊酸钠治疗。患者目前体温正常，复查胸部CT提示炎症较前吸收，拟降级抗生素，故予停用多粘菌素，改为阿米卡星治疗。
?入院第32天
患者体温正常，无明显抽搐，呼吸机辅助通气中。查体：T：37.7℃P：80次/分R：18次/分BP：/72mmHg。神欠清，能无意识眨眼，双肺呼吸音粗，考虑到已用阿米卡星治疗多日，故予停用。
?入院第36天
患者病情平稳，停用亚胺培南，准予出院。出院诊断：1.肺部感染。2.脑动脉瘤栓塞术后。3.癫痫。4.气道息肉。5.电解质代谢紊乱。6.贫血。7.药物性肝损害。
癫痫诱发与抗菌药物
癫痫发病机制复杂，在临床治疗中，因用药不当引起的癫痫样发作症状时有发生，有的是原无癫痫发作而由药物诱发，有的是药物增加原有癫痫发作频率，有的是药物在治疗时产生新的癫痫发作类型，以上情况引起的癫痫统称为药物相关性癫痫，应引起足够重视。亚胺培南和头孢吡肟都可引起严重的神经系统不良反应，包括癫痫、意识模糊、肌痉挛和精神行为异常等[2]。本例患者有癫痫史，又为脑动脉瘤栓塞术后，有颅脑外伤史，极易发生癫痫，应尽量避免与易诱发癫痫的抗菌使用，比如头孢吡肟、碳青霉烯类等。该患者在入院第25日，在连续使用头孢吡肟和亚胺培南西司他丁后发生癫痫，而同时使用的其余药物包括氨溴索等并未见并未见诱发癫痫的报道，因此考虑极有可能跟这两种抗感染药物有关。同时，本例患者所使用的亚胺培南西司他丁属于碳青霉烯类药物，有报道称同时接受丙戊酸钠治疗时会导致丙戊酸浓度降低，使癫痫发作的风险增加，因此不推荐两药同时使用[3]。若必须使用，可以在丙戊酸血药浓度监测条件下使用[4]，一旦感染控制后，就应将亚胺培南及时降级调整。
小结
临床治疗中，因用药不当引起的癫痫样发作症状时有发生，应引起足够重视。在患者使用抗菌药物期间，还应考虑患者是否有癫痫病史，对一些易引起癫痫的抗菌药物，癫痫患者需谨慎使用。
参考文献
[1]瞿介明,曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(年版)[J].中华结核和呼吸杂志,,39(04):-.
[2]施毅.医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(年版)[J].中华结核和呼吸杂志,,41(04):-.
[3]张*娣,崔向丽,刘丽宏.亚胺培南西司他丁致癫痫的病例分析[J].中国临床药理学杂志,,34(21):-.
[4]梅丹,倪美鑫,高杰.亚胺培南片致丙戊酸血药浓度降低1例[J].中国药物警戒,,13(10):-.
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