原发性正常压力脑积水(idiopathicnormalpressurehydrocephalus,INPH)多见于老年患者,是一组病因不明的脑室扩大,脑脊液压力相对正常的脑积水症候群,临床表现主要为步态不稳、进行性认知障碍、小便失禁等,有时患者的症状复杂多样,治疗效果并非理想[1~2]。下面将5例正压性脑积水患者的治疗情况做一报道,可能对正压性脑积水的治疗有一定的思考意义。
临床资料病例1,患者男,58岁,头晕1年,双下肢无力。头颅CT显示:脑室系统扩大,脑组织轻度萎缩(图1)。入院后腰穿初测压力mmH2O,连续3次Tap试验阴性,每次放出脑脊液20ml,患者症状无改善。随后给予腰大池置管,颅压范围控制在mmH2O~mmH2O,持续测试2周,患者症状也无改善。患者核磁示:脑室扩大,脑萎缩,脑沟增宽,未见间质性水肿。排除分流手术出院,但患者强烈要求手术,2周后患者在外院行脑室-腹腔分流,半年后来我院门诊,自述术后确实无疗效。
病例2,患者男,61岁,间断性头胀痛1年。头颅CT显示:脑积水(图2)。入院腰穿压力mmH2O,Tap试验阳性,行脑室-腹腔分流术,术中经验性的将可调压分流管压力调整在mmH2O。手术后患者症状缓解,术后10天出院。手术1月患者出现头闷症状,来院复查,出现双侧慢性硬膜下血肿,随立即行分流管结扎术,阻断脑脊液引流。观察2周后患者硬膜下血肿仍较多,给予双侧慢性血肿钻孔引流手术,钻孔后1周再出现分流前症状,症状不缓解,钻孔术后3个月将分流管压力调整到mmH2O,打开结扎分流管,患者症状缓解。随访半年,患者无明显异常。此例患者可能是分流管压力过低所致出现术后并发症。病例3,患者男,31岁,间断性头闷2个月。头颅CT示:脑积水(图3)。腰穿压力mmH2O,Tap试验阳性。入院后给予脑室-腹腔分流术,术后症状明显好转。术后在家休息1年,1年后开始从事建筑搬运工作,2年后复查出现异常,呈现双侧慢性硬膜下血肿。
病例4,患者男,60岁,步态不稳1年入院,腰穿压力mmH2O。可调压力为mmH2O行脑室-腹腔分流术,术后症状明显缓解。1年后患者症状再次出现步态不稳,腰穿测压mmH2O,与上次分流管压力相符,给予调整压力mmH2O,患者症状再次缓解。1年随访患者病情稳定。
病例5,患者女,57岁,发作性肢体抖动,双下肢无力1年。腰穿压力mmH2O。头颅CT示:脑积水(图4),TAP试验后肢体无力改善不明显,肢体抖动发作减少。门诊3次TAP试验后均可维持患者2月左右不出现肢体发作性抖动,其余症状改善不明显。分析:患者症状可能与多因素有关,正压性脑积水为其中之一,1次TAP试验可控制患者肢体不抖动2月,经患者同意,随给予患者侧脑室前角植入欧玛亚囊,给予每月少量抽出脑脊液,患者未出现肢体抖动症状,但双下肢无力仍无明显变化,随访2年,病情稳定。
讨论正压性脑积水患者多发于老年人,脑积水可能是患者脑萎缩后的继发改变,患者入院症状主要为脑功能衰退表现,而脑积水可能只是脑萎缩等其它脑内疾病的一个适应性改变,手术往往效果不佳。对于例1患者,可能属于此类型。所以提出了一个问题,脑积水都需要分流术后吗?医院,对此类患者往往认识不足,经常会给患者造成不必要的伤害。我们一定要认识到,CT等影像为脑积水患者,不一定需要分流手术治疗,尤其对TAP试验无效患者[3~4],手术一般无效,更应谨慎。
例2患者术后出现慢性硬膜下血肿较为常见。但对于正常压力脑积水患者,分流手术后压力过高,分流不足,患者症状仍存在,往往需要调整压力泵范围再观察症状;而压力过低,分流过度,会引起硬膜下血肿,处理复杂,一般需要结扎分流管,手术处理完慢性血肿后再次调压分流。那么具体一正常压力脑积水患者合适的压力应该多少?往往没有具体数值参考。我们从临床经验发现每位患者的适应颅内压不同,并且适应的颅压区间不一,需个体定压选择分流管初压,术前必须评估初压,手术压力选择宁高勿低,必要时再逐步降低。
例3、例4为患者分流后一段时间内疗效可靠,但随着时间的推移或其他原因出现新的问题。例3患者可能与1年后从事重体力活动有关,这类患者的颅压代偿范围可能较窄,易受到外界因素影响,应避免引起颅压过大的波动,使颅压相对平稳,可能会减少这种迟发型硬膜下血肿出现。例4患者术后脑积水症状可能为一动态演变过程,术后一段时间后可能逐步加重,症状再次出现,这时需继续调整分流管压力降低,使患者再次达到适宜颅压,解决患者不适症状。
例5患者可能为一长期慢性疾病,有可能需要微调治疗,有的患者一次腰椎穿刺甚至可以缓解症状好长时间,也能解决临床症状,所以对一些慢性脑积水,腰穿观察还是直接分流手术,在临床上常常困扰着临床医生。
总之,INPH的正确诊疗分析,科学的个体评估,准确地了解患者颅内压与患者症状的关系程度,选择最为恰当的分流压力参数,是非常必要的。
参考文献[1]徐昊,王占祥,陈东汉,等.可调压分流管置入治疗脑积水疗效的系统评价[J].中国循证医学杂志,,01:78~85.
[2]王键铭,陈大伟,胡国章,等.脑积水脑室-腹腔分流术后并发症及其防治[J].中国老年学杂志,,03:~.
[3]郑彦,徐巳奕,钟春龙,等.脑脊液引流试验对原发性正常压力性脑积水分流手术效果的预测[J].中国微侵袭神经外科杂志,,01:14~16.
[4]张爱明,董又坤,廖志刚,等.正常压力性脑积水脑室-腹腔分流手术的时机和疗效[J].广东医学,,04:~.
文献出处：张宏兵,苏宝艳,李加龙,张坤虎,刘帅,乔育.原发性正常压力脑积水5例诊疗分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志,,28(05):-.
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