手术治疗的作用
随着神经外科手术安全性的提高，手术在脑转移瘤治疗中的应用越来越广泛。手术治疗是脑转移瘤治疗的主要方法之一。相对于其他治疗方式，手术具有多种优势。首先，它是唯一能够提供病理诊断的治疗方法，这也为其他治疗策略的制定提供了必要的基础。其次，直接切除病变，重建脑脊液循环；缓解颅内高压症状，并减少激素依赖性。此外，对于伴有癫痫发作的患者，手术可以直接移除癫痫灶。最后，在某些急诊情况下，手术能够迅速缓解病情，挽救生命。手术患者的选择
目前，尚无明确的关于脑转移瘤手术指征的阐述。一般来说，脑转移瘤手术决策需要综合评估患者的身体状态、原发病灶的性质和状态以及脑转移瘤的数目、部位和大小等。患者的身体综合状态是决定手术的重要因素。术前需要综合评估患者的心肺功能，排除明显的手术和麻醉禁忌，如心肺功能不全、出凝血功能障碍等。回顾性研究显示，患者年龄＜65岁、全身情况较好（KPS评分＞70分）、稳定或无颅外转移的患者可以明显从手术中获益。转移瘤的数目和大小是选择手术治疗的主要因素。占位效应明显的单发病变，是手术治疗的最佳指征。但是，对于存在多个脑转移瘤的手术治疗仍需要更多的研究进行评估。有研究发现，当所有病变都可进行手术且被完全切除时，多个转移病变（＜4个）的切除与单一脑转移的切除一样有效。因此，多发性脑转移瘤不应该完全排除手术治疗的可能。手术对于多发脑转移瘤患者的作用在于明确病理和缓解颅内压。如为明确病理，应该尽量选在手术容易获得组织的病变手术；如为减压手术，则尽量切除1个或多个颅高压主导病灶，为后续综合治疗赢得时间。病变部位也是影响手术决策的重要因素。尽管目前对于不可切除病变没有严格的外科标准，但大多数认为，由于系统性癌症患者生存期有限，手术切除应尽量避免新的神经功能缺失或需要较长时间康复的结果出现。因此，对脑干、丘脑等手术风险高的部位的病变，需慎重考虑手术。小脑转移瘤是一类较为特殊的病例，因为患者容易继发急性梗阻性脑积水和脑干受压，病情变化快，预后不佳。也正因为如此，手术切除病变减压，可以迅速缓解病情，明显改善患者预后。手术原则和方法
脑转移瘤通常是实性肿块，挤压而非侵入周围脑组织，其通常在脑实质内不超过5mm。由于脑转移瘤往往生长迅速，通常在肿瘤周围形成胶质细胞假性包膜，将其与水肿脑相区分。手术中要充分利用此“包膜”，仔细限定瘤-脑界面，减少对周围脑组织的损伤。脑转移瘤手术应尽可能整块切除。已有文献报道，整块切除可以明显减少肿瘤残留和局部播散的风险，从而减少肿瘤的复发。但是，对于一些重要功能和神经结构区域，可考虑在尽量控制肿瘤血供的前提下，先行瘤内减压，再沿着肿瘤“假包膜”分离。此外，手术过程中一定要注意避开穿过或邻近肿瘤以及可能灌注正常脑实质的动脉和引流静脉。相反地，仅为肿瘤组织供血的血管可以适当凝结或分离。在手术过程中，规划最短距离，同时充分利用脑沟和自然间隙进行分离；对于非功能区病变，可考虑移除病变上方的大脑皮层，帮助切除肿瘤。总结
随着系统性恶性肿瘤治疗效果的不断提高，转移性疾病患者存活时间更长，并且更多的患者正考虑接受脑转移手术切除。手术对单发全身情况好的患者具有较好的疗效；期待更多研究探讨手术对多发脑转移瘤患者的疗效。神经外科技术的进步，以及先进的计算机辅助、立体定向导航、术中超声和术中唤醒技术等让脑转移切除更加安全、更为全面。这些进步让脑转移患者的生命长度和生活质量均显著提升。因此，手术在脑转移患者治疗中起着越来越重要的作用，尽管如此，未来仍需要更多的前瞻性临床研究探讨手术治疗、放疗和靶向治疗的优化组合，为脑转移瘤患者提供最为安全、经济和有效的治疗方案。END来源
神经外科医生胡永珍
编辑
乔婷婷
审校
丁慧鑫
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