1亲属生病
家里的一个亲戚生病了，作为医生的我首当其冲帮助亲戚一家人出谋划策，因为是脑出血，量还是比较多，破如脑室系统的那种，涉及生死，而这病也确实是神经内科的病，当然它也是神经外科的病。
看病、医生交流的种种过程，在这里和大家多说一说，记录下，希望大家能了解其中的缘由，也好对看病的流程和潜在的问题有所了解。
目前颅内出血分两个流派，脑外科or神经内科，流派间还是有些分歧的。
大量颅内出血本身就是个致死性极高的疾病，换句话说，不管内科保守还是外科开刀治疗都有极高的死亡率。
选择开颅手术，一般术式为清除血肿术联合去颅瓣减压术，仅仅可能对控制脑水肿和改善颅高压有作用。
注意这里关键的字是：仅仅可能。
大多数脑外科的医生会和病人家属说，这种情况就是保命。
开颅手术本身会对机体造成巨大的袭扰，还会增加术后治疗的困难，同时还可能发生术后颅内再出血和其他手术并发症。
现在问题来了。
若一个脑出血的病人来到了急诊，CT提示颅内大面积积血，量约为40ml以上，破入脑室系统，已经累及生命，开刀有可能清除颅内出血，改善脑水肿，可以保命，不开刀也命悬一线，你选择做手术还是不做手术？
2、选择
当一个病人家属询问医生：“这种情况下该如何选择？”其实医生也很无奈。
“选择”这件事本身就比较困难，特别涉及生死，同时病人还不是自己的直系亲属。
病人家属是一个很神奇的存在！
一种情况，把疾病的权益利弊和他们说清楚后，对于一个长期学习、阅读、三观正确的人来说，他们会把意见综合考虑后，自己做出选择。
对于很多只会说一句话：“我又不懂，我该怎么办？”，将你的意见抛到一边，让你选择的人来说。
接下来医生会比较头痛，考虑方面就会很多，比如：
1、我和病人，还有你的关系。
2、对建议选择后疾病变重，家属能够接受到什么程度。
3、病人的直系亲属中，有没有难缠的人。
4、你的经济情况。
5、帮你做出选择会承担多大的风险。
还好我这个脑出血亲属，和我的关系非常好。
即使疾病变坏了，他家里人也不会埋怨我。
病人直系亲属中，每个人我都了解。
家里经济情况可以支撑他治病的费用，也舍得花钱。
所以我可以帮他选择，但也仅限于把事情说清楚，把意见偏到一边，把选择权仍然给病人的直系亲属。
回到脑出血手术选择上，处于内科医生的角度，我给亲属的意见是不做手术，但要密切随访头颅CT，观察脑积水情况。
有很多研究也表明了：开颅外科手术对比内科保守治疗，总体预后并没有显著的优势。
3、知情同意书
诊疗过程中有非常多的《知情同意书》。
中国目前的医疗很注重“安全”。为什么会有《知情同意书》，其实很简单，把谈的话落实在纸面上，生成一个可以签字的文书，毕竟法律保护有证据的人。
医院，不管医生、护士都会把口袋里的笔递到你手里，各种知情同意也便呈现在病人和家属的面前。《转运病人知情同意说》《新冠疫情知情同意书》《患者告知书》《家属委托书》《病危知情同意书》要手术的话还有什么《手术知情同意书》一堆一堆的文书等着你签字。
狭义的讲，
医院科室接了一个病人，其实就等于你家里来了个客人。这个客人还带着疾病，随时随地还都可能发病，有生命危险。
请问你怕不怕？
把问题提前说清楚，做好对疾病的心理预期，把能干预和治疗的情况说透彻，保持家属和病人积极的心理健康状态，签署知情同意书，是医务人员除了治病以外可以做的全部，毕竟偶然去治愈，常常去帮助，总是去抚慰是医学最直接的道理。
回到亲属的脑出血，因不在一个城市，病人也不在我身边，新冠疫情又没法到现场。
脑出血后意识状态为深昏迷，不开刀需要签署拒绝手术的知情同意书，病危知情同意书也一天一个的发到病人家属手里，病人在ICU病房里，亲属探视时间仅仅为下午半小时。医院对人文关怀和家属的心理疏导不重视。
于是在当地住院的后期。病人家属的心态就“崩了”。
4、科室间合作
医院里有会诊制度，这种制度的建立可以处理不同病人在科室间发生的它科问题。
比如我的这个亲属，脑出血后发生了急性脑积水，并脑室内积血，深昏迷，住在ICU重症医学科，当疾病达到需要手术干预地步的时候，医生常规要请脑外科的医生急会诊，会诊后脑外科的医生会给病人出一两个手术方案，再和家属常规谈话后，征求家属意见后，予以相应治疗。
如何判断疾病的各种状态？发展到哪个时期？需要哪些措施和治疗？医生的判断力和决断力很重要。
一个疾病的发生发展，对于一个有经验的医生来说应该对其有预见性，预见一个好的或者坏的预后，预见治疗会不会有积极或者消极效果，预见疾病会不会再发......
换句话，一个在临床摸爬滚打20-30几年的医生+努力+整理+学习+悟性，才有可能有这种警觉性和预见性。
我自持没有如此高的医学“道行”，于是在亲属发生脑室积水加重和脑室血肿铸型的时候，给几个脑外科，和神经内科的主任打了几个电话。询问了他们的意见。
最后决定在当地行双侧脑室外引流+血肿引流术。
5、科室主任
科主任是一个神奇的存在，他管理科里大小事务，代表着科室最高的水平。
医院里的中层干部，做社会主义，*的螺丝钉，深耕在临床一线。
查房的时候，更是对每位医生孜孜不倦的教诲。
行*领导、老师、医疗决策者、科室掌舵人、科研带头人。
同时他还负责院内外的会诊工作。
院外会诊——是惠及所有患者的一大利好。
神经内科的疑难杂症异常的多。脑、周围神经、脊髓、各种感染、奇怪的肿瘤、代谢性疾病、血管感染性疾病...涉及的范围广，疾病众多。
这些疑难的疾病没有个数年的临床经验，没有数以万计的临床病历是不可能进行正确的诊断和治疗的。
而当床位医生、病人都一筹莫展自己的病情，诊断、治疗等各种情况都没法笃定的时候。
请外院某方面专家来系统、认真、全面的评定自己的病情，可能会有转机。
对于医生来说这也是难得的学习机会。
回到亲属的脑出血。
疾病最严重的时候，不远数百里，医院，控制感染、控制高血压、控制脑水肿、控制呼吸道痉挛、控制家属的焦虑情绪、查找疾病病因、请教授会诊...能想的办法都用了。
还好结局是好的，症状一天比一天好，神志变清楚了，预后也很满意。
总结、经验、教训、学习、反思、记录、改进...
不管怎样，每份我治疗过，难而有意义的病历都会记录在我脑海里，记录在我的