病情介绍
患儿、男、12岁。因“意识不清约8小时”于年8月28日17时50分急诊入院。神经系统：神志模糊，GCS评分E2V1M6，头颅五官无畸形，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射灵敏；鼻唇沟对称，口角无歪斜，颈稍抵抗，右侧肢体肌力粗测正常，左侧肢体肌力粗侧2级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：年8月28日外院头颅CT提示右顶叶脑出血并破入脑室。初步诊断：1.右顶叶脑出血并破入脑室；2.继发性癫痫？8月28日CT
手术经过
年8月29日患者于8时0分出现神志昏迷，双侧瞳孔散大，D=5.0mm，对光反射均消失，呼吸费力，医生看过病人后指示：患者考虑为颅内再出血、脑疝形成，立即予甘露醇ml快速静滴，予急查头颅、肺部CT及头颅CTA，提示右顶叶脑出血较前增多，CTA可见血管畸形。至09时40分患者病情较前稍好转，双侧瞳孔不等大，左D=2.5mm，对光反射灵敏，右D=5.0mm，对光反射存在，神志仍昏迷，拟急诊行开颅血肿清除+脑动静脉畸形切除术+去骨瓣减压术，积极完善术前准备。向患者家属（父母）说明病情，告知病情危重及抢救措施，患者家属表示理解，对抢救过程无异议，同意行手术治疗。8月29日手术
全麻下行右顶开颅右顶叶脑内血肿清除+动静脉畸形切除+脑内减压+颅内压监测探头植入+脑脊液漏修补+颅骨修补术。术中诊断：1.右顶叶动静脉畸形；2.右顶叶脑出血并破入脑室；.脑疝；4.脑积水；5.继发性癫痫？术中处理：全麻后，患者取左侧卧位，头架固定头部，取右颞顶马蹄形切口，直达骨膜表面，长约18cm，颅骨钻孔后铣刀游离骨瓣大小约6cm*6cm，见硬膜紧张，放射状切开硬脑膜，见脑组织稍膨出，大脑上静脉扩张增粗，根据术前头颅CT及CTA定位，于畸形血管团脑表面投影处行皮层造瘘，于皮层下方约1cm进入血肿腔，清除血肿约40ml后在血肿前内侧见一大小约2cm*1.5cm畸形血管团，仔细分离畸形血管团边界后完整切除之，血肿腔彻底止血，血肿腔内留置引流管1根及植入1枚颅内压监测探头，严密缝合硬脑膜，骨瓣复位并予丝线固定，分层缝合头皮，术毕。术后情况
术后第一天
术后降颅压措施
术后第一天颅内压
术后降颅压措施
术后第一天颅内压
术后第二天颅内压
药物减量
术后第7天
术后第8天腰穿年9月06日经与患者家属说明目前病情及腰椎穿刺的必要性、风险性，患者家属签字同意，于今日16:00在局麻下行腰椎穿刺置管引流术+测脑压术，患者取左侧卧位，右侧在上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，屈膝屈髋紧贴腹部，使躯干弯曲呈弓形，确定穿刺点：以患者两侧髂嵴最高点连线与后正中线的交汇点下一棘间隙即腰4/腰5为穿刺点。术区常规用碘酒、酒精消*，戴无菌手套、铺无菌孔巾，2%的利多卡因注射液ml自皮肤至棘间韧带做局部麻醉。用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢进针，进针约4cm感觉有落空感后缓慢将针芯退出，见清亮脑脊液流出，接测脑压管测量脑脊液压力为mm水柱，撤去测压管，收集管脑脊液分别送常规、生化、培养，置入导管约10cm，拔除穿刺针，连接引流袋，按揉针眼片刻，针眼无明显出血，用无菌敷料覆盖、胶布固定，术毕。术后嘱患者去枕平卧6小时。术后第11天术后第16天
术后第16天气切年9月14日在局部麻醉下行气管切开术。术中诊断：1.右顶叶动静脉畸形；2.右顶叶脑出血并破入脑室；.脑疝；4.脑积水；5.继发性癫痫？6.肺炎。术中处理：患者仰卧于床上，后颈部加垫，使头部后仰，充分显露前颈部。常规消*铺巾。2%利多卡因颈部正中皮下浸润麻醉。自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处，纵行切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，显露颈白线。分离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌，显露甲状腺，牵拉并稍向上分离甲状腺峡部，暴露气管前壁。在气管前壁“T”形切开气管，吸出气管内脓性痰液，将气管套管放入气管内，固定之。将套管下方的切口缝合2针，从中间剪开一半的纱布夹于气管套管两侧。手术过程顺利，出血约5ml，未输血。术后安返病房。思考
减脱水、镇静镇痛，脑压无明显再升高，为何？灌注压在40左右，患儿接近清醒，儿童灌注压需要多少？（与镇静有关吗）意识障碍患者SEPSIS如何评分?Sepsis看症状？还是看化验？（乳酸、降钙素等均下降）为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。投稿邮箱：shenwaizixun16.