松果体占位的病理、影像诊断和鉴别诊断（2）生殖细胞肿瘤
本文总结整理：刘忠，医院，神经外科，医师，医学博士。
颅内生殖细胞肿瘤(Intracranialgermcelltumors，GCTs)罕见，好发于儿童和年轻成人，80-90%患者年龄小于20岁。约占颅内肿瘤的0.5-3.5%，但约占儿童颅内肿瘤的3-8%。可分为两类，即生殖细胞瘤(germinomas)和非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤(nongerminomatousgermcelltumors，NGGCTs)。生殖细胞瘤约占GCTs的2/3。NGGCTs包括恶性的畸胎瘤和非恶性的“其他”生殖细胞肿瘤。
由于正常的成熟松果体不包含生殖细胞，人们一度认为GCTs是由至少三种原始胚层(外胚层、中胚层和内胚层)之一的细胞“异常迁移”产生的。最近的全基因组研究表明，在迁移阶段，原发性颅内GCTs具有与原始生殖细胞非常相似的甲基化特征。单纯生殖细胞肿瘤和NGGCTs以及CNS和睾丸GCTs表现出相似的突变特征，表明所有GCTs都有一个共同的分子发病机制。GCTs的主要遗传驱动因素是有丝分裂原活化蛋白激酶(MAPK)和/或磷酸肌醇3激酶(PI3K)通路的激活，这表明它们是从一个共同的祖细胞发展而来的。
颅内GCTs好发中线(即松果体区、第三脑室周围和垂体漏斗区)或非常接近中线(即基底神经节)区域。根据组织学特征和免疫组化特征进行分类，从成熟畸胎瘤到低分化、高侵袭性的肿瘤，如胚胎癌、绒毛膜癌和内胚窦(卵*囊)肿瘤。组织学上的混合病变常见。
1、生殖细胞瘤
1.1病理:
好发于中线部位，1/3-2/3好发于松果体区，1/4-1/3好发于鞍上区。基底节和丘脑是最常见的非中线好发部位。垂体柄生殖细胞瘤可能在出现中枢性尿崩后才诊断，松果体区生殖细胞瘤可能在出现脑积水后才被发现。20%的患者存在多发，最常见的是松果体区和鞍上区。
生殖细胞瘤通常是实体、易碎的*白色肿块，常浸润邻近结构。瘤内囊肿、小出血灶和脑脊液播散常见。生殖细胞瘤在组织学上与卵巢无性细胞瘤和睾丸精原细胞瘤相似。单纯的生殖细胞瘤由大的、未分化细胞组成，核仁明显，单晶状排列或小叶状排列，中间由纤维血管隔开。几乎所有生殖细胞瘤都有丰富的反应性淋巴细胞(通常以T细胞为主)和核仁大的圆形生殖细胞。(见图1和图2)。
图1：A，尸解标本示生殖细胞瘤(箭头)；
B，同一患者，“脑膜癌”填充基底池(箭头)和脑表面。(图片来自CourtesyR.Hewlett,MD.)。
图2：左，矢状位模式图示典型松果体生殖细胞瘤(黑箭头)，随CSF播散到侧脑室、三脑室、四脑室(弯箭头)和蛛网膜下腔(空心箭头)；
右，典型的生殖细胞瘤HE染色示大量核仁突出的大的圆形细胞，并伴有小的淋巴细胞。(图片来自CourtesyT.Tihan,MD.)。
1.2影像诊断:
由于生殖细胞瘤CSF播散常见，所以疑似患者应该对整个神经轴进行影像检查。磁共振是首选检查。注意：一些鞍上生殖细胞瘤可能在MRI可见病变之前就出现尿崩症。在这种情况下，应进行动态影像学检查。(见图3-图5)。
CT检查：因为几乎所有的生殖细胞瘤都含有大量的淋巴细胞，所以与大脑相比，它们通常呈高信号。它们似乎“披”在第三脑室周围。可合并梗阻性脑积水。松果体钙化呈“吞噬”样被肿瘤包围。CT增强均匀且明显。近20%的生殖细胞瘤多发，所以要仔细观察在鞍上区域(前三脑室凹陷，漏斗状柄)的第2病变。
MRI检查：在T1呈等-稍低信号；T2WI呈等-稍高信号。不同大小的瘤内囊变常见，特别是在较大的和“异位”病变。除了基底节生殖细胞瘤外，出血通常不常见(见图4)。T2*(GRE,SWI)可以显示瘤内钙化呈“开花”样改变(见图3)。增强明显但通常不均匀的。由于高细胞性，DWI往往弥散受限(见图3)。“炎性”生殖细胞瘤可表现为广泛的、非增强的瘤周T2/FLAIR高信号，并延伸至邻近结构，如中脑和丘脑(见图5)。在这种情况下，活检——尤其是小的立体定向样本——可能只提示肉芽肿反应，而被误认为是结核或神经系统结节病(neurosarcoid)。
图3：19岁男性因松果体区占位，梗阻性脑积水行脑室外引流术，术后影像如下。
A，CT示松果体高信号占位(细箭头)，合并“吞噬”钙化(空心箭头)；
B，T1WI示松果体稍低信号占位(细箭头)向下压迫顶盖(空心箭头)，引起梗阻性脑积水；
C，T2WI示松果体混杂信号占位(细箭头)，双侧颞角周围间质水肿(空心箭头)；
D，T2*示占位内部和周围“开花样”低信号，可能合并出血或钙化；
E-F，增强明显强化，三脑室前隐窝(E，弯箭头)和四脑室底壁(E，空心箭头)可见肿瘤，脑池强化(F，空心箭头)，提示脑脊液播散；
G-H，DWI(G)和ADC(H)示肿瘤弥散受限，表明细胞密度高。术后确诊生殖细胞瘤。
图4：24岁男性因头痛就诊，影像如下。
A，T2WI示颅内多发占位，松果体区合并多发囊肿(空心箭头)；胼胝体和基底节区合并多发囊肿和出血；
B，T2WI示胼胝体和基底节多发小囊肿(细箭头)，左侧额叶大囊肿(弯箭头)，松果体占位向前延伸到丘脑内侧(空心箭头)；
C，增强示明显强化，囊壁强化；
D，增强示三脑室壁、丘脑和左额叶囊肿壁明显强化。术后确诊生殖细胞瘤。
图5：16岁男性因头痛、Parinaud综合征就诊，影像如下。
A，T2Flair示松果体占位(空心箭头)，周围高信号，侵犯胼胝体压部和顶盖(细箭头)；
B，T2Flair示合并丘脑高信号(直箭头)，梗阻性脑积水，脑室周围间质性水肿(弯箭头)；
C，T2WI示松果体多发囊肿(弯箭头)，周围高信号延伸到丘脑(直箭头)；
D，T2WI示松果体占位合并周围高信号；
E，增强示明显强化，占位规则；
F，冠状位示病灶明显强化，病灶周围低信号，无强化(直箭头)。立体定向活检确诊生殖细胞瘤。
1.3、鉴别诊断
①松果体生殖细胞瘤的主要鉴别诊断是混合生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤。NGGCTs在诊断时体积往往大于生殖细胞瘤，包含T1高信号病灶，强化更明显，平均ADC值更高。若出现两个灶病几乎都是生殖细胞瘤。NGGCTs的病理和影像诊断详见下一个学习笔记。
②一些松果体母细胞瘤可能看起来类似于生殖细胞瘤，但松果体钙化呈“爆炸”样而不是“吞噬”。
③中间分化的松果体实质肿瘤(pinealparenchymaltumorofintermediatedifferentiation，PPTID)常见于中老年，影像鉴别详见上一期学习笔记。
④鞍上生殖细胞瘤的主要鉴别诊断是朗格汉斯细胞增多症(Langerhanscellhistiocytosis，LCH)。这两种疾病在儿童中都很常见，经常引起尿崩症，但在影像学上难以区分。然而，LCH不产生癌蛋白。
⑤成人神经系统结节病可引起鞍上肿块，类似生殖细胞瘤。
1.4、颅内生殖细胞瘤小结病理
①中线部位(80-90%)；
②松果体＞鞍上＞基底节；
③可多发(20%)，常见松果体+鞍上；
④镜下，大量的反应性淋巴细胞；大的原始生殖细胞，核仁明显；
⑤“炎性”生殖细胞瘤：强烈的肉芽肿反应，与结核、结节病易混淆。
临床
①颅内肿瘤1-2%；
②最常见的颅内GCT；
③＞90%患者＜20y;
④松果体区，M:F=3-10:1，鞍上，M=F；
⑤垂体柄区域在影像诊断前可出现尿崩。
影像诊断
CT：
①平扫高信号；
②吞噬样钙化；
③增强均匀强化；
MRI：
①T1等/低信号，T2等-/高信号；
②“炎性”生殖细胞瘤可有广泛的瘤周T2/FLAIR高信号；
③T2*GRE示钙化，出血；
④DWI弥散受限常见；
⑤增强明显、不均匀；
⑥CSF播散常见，如三脑室前部，垂体柄，术前对整个神经轴进行成像!
鉴别：
①非生殖细胞性GCT；
②PPTs(松果体母细胞瘤、PPTID)；
③组织细胞增多症(儿童垂体柄病变)；
④神经系统结节病(成人垂体柄病变)。
以上便是“松果体占位的病理、影像诊断和鉴别诊断（2）-生殖细胞瘤”相关内容，下期再续非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤相关学习笔记。笔记内容存在错误的，请批评指正。感谢阅读！(liuzh_neurosurgery
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