导语：颅内多处血肿是指脑部同一部位或不同部位出现两处以上血肿。脑部实质性出血血肿可以发生在大脑的任何一个部位。额叶，颞叶最多，其次是顶叶，枕叶，其次是基底节，脑干和小脑。多发性颅内血肿的特点是创伤严重，进展快，常常缺乏颅内血肿的典型表现，早期诊断困难，容易延误诊治。
01多发颅内血肿，主要的发病机制是什么？患者有哪些临床表现？
1、发病机制
多发性颅内血肿以外伤为主，创伤性颅内血肿以套套性脑损伤为主，其形成机制类似套套性脑挫裂伤。所以，该病以额颞叶为主，占全部病灶的80%-90%。顶叶或枕叶血肿中有10%-20%主要是暴力直接撞击造成的撞伤或凹陷骨折。应力切变可导致少量脑深部或脑干血肿。多发脑内血肿的发生率为30%，其中不同部位占60%，同部位占40%。有30%~60%的脑内血肿伴有脑外血肿。
2、临床表现
不同部位、大小、发展速度和周围脑组织水肿，脑内血肿的临床表现各不相同。在受伤之后，超过50%的严重意识障碍。知觉障碍的程度取决于血肿的范围，生长速度，以及是否伴有脑外血肿。除了颅内高压，位于额叶和颞叶的血肿并无局灶性症状。如血肿在功能范围内，可发生偏瘫，失语，局灶性癫痫。
02多发颅内血肿，主要的诊断方法有些什么？此病一般如何进行治疗？
1、诊断方法
本病诊断为急性脑内血肿，临床有外伤史及颅内高压症状。可以通过CT扫描进行紧急诊断。CT表现为全身性急性脑血肿高密度块状物，周围呈低密度水肿区。但对部分迟发性脑血肿，CT密度随时间逐渐减小；对迟发性血肿的发生要高度警惕，必要时复查CT。在创伤后，CT显示双侧颅内每侧至少有一个间断血肿，且多发血肿。
2、治疗方法
（1）保守治疗
颅内多发血肿病人应根据意识水平及其变化，血肿大小和位置，中线结构的偏差，脑池压力等，制定具体的治疗方案。因为血肿的耐受程度不同，同一体积的血肿对于不同个体，以及出血率，也决定了患者的耐受程度，所以不能仅仅根据血肿大小来决定保守治疗还是手术治疗。知觉紊乱的程度常常和大脑损害的程度一致。治疗中应首先考虑意识水平及其变化。无昏迷的病人可以暂时保守治疗，而浅昏迷则在严密监控下治疗。中等程度或深度昏迷者，可立即作手术。在保守性治疗中，应观察瞳孔意识改变、颅内压监测及CT检查。当情况恶化时，立即进行手术治疗。
（2）CT复查
对无需紧急手术清除血肿的病人，必须进行观察和监测。监测颅内压和头颅CT复查是主要手段。CT检查通常在2-4天内进行，至少1周或10天。头颅压力监测能反映病灶变化。如颅内压超过20毫米hg，通常需要手术治疗。除CT和ICP外，SPECT在脑血肿的临床观察中也日益受到重视。SPECT在颅脑损伤后脑水肿监测中有其独特的应用价值。在局部SPECT显示了大量的灌注现象，提示病情加重。对此类病人，应提倡早期手术治疗。
（3）手术治疗
外科手术仍是最主要的治疗方法，应迅速、安全、有效，尽可能缩短术前准备时间，纠正明显的生命体征紊乱，确保手术安全，手术的目的是清除颅内血肿，减轻颅内压。更重要的是手术指征，如意识水平及其演变，血肿大小和位置，脑池受压程度，中线结构偏差，其中意识水平是最重要的指标。
（4）手术方法
当幕上血肿30ml，颞部血肿20ml，中线血肿0.5cm，脑池受压消失，需要立即手术；幕上血肿10ml,CT检查显示颅内压力持续上升，脱水作用不明显；经保守治疗，基底池受压或消失，梗阻性脑积水)，患者意识改善或消失，出现脑梗塞、颅内压持续上升，脱水剂作用不明显；经保守治疗后，患者意识改善或消失，出现局限性神经功能缺损，如偏瘫、失语、颈部僵硬、瞳孔改变等。
03多发颅内血肿，主要的手术原则是什么？患者的预后一般如何？
1、手术原则
（1）需要减压
大侧血肿可切除，占位性部分可切除，手术侧可减压，但不能扩大对侧血肿，避免手术侧脑膨出。必要时行对侧开颅探查减压术。多发性颅内血肿常伴严重脑挫裂伤。手术前形成多发性脑疝。手术时应进行标准大骨瓣减压。血肿大要清除，脑挫裂伤要同时完全清除。如术中脑组织压力较大，药物控制困难，甚至出现急性脑膨出，可采用额极或颞极切除术，使患者减压更充分。
（2）有迟发性血肿，需要开颅检查
外伤性延迟性颅内血肿多发生于多发，发展较快，预后不良。在颅脑外伤手术中，术中迟发颅内血肿是造成脑膨出的主要原因。手术中血肿清除，颅脑挫裂伤清除，急性脑膨出，或缓解后脑压增高，常提示对侧血肿扩大或迟发性血肿，应果断行对侧开颅。手术后延迟的颅内血肿通常是在脑挫裂伤的基础上形成的，或者由于减压后对侧填塞止血作用消失而形成。病人多伴有凝血障碍，低血容量性休克，高碳酸血症。如手术后症状没有缓解或加重，应及时复查头颅CT，发现迟发性颅内血肿应及时处理。
2、预后
影响预后因素有年龄、GCS评分时受伤、低血压、缺氧、瞳孔对光反射、GCS评分在24小时内最严重，并伴有颅脑损伤、血肿、颅内高血压、实施加护、治疗和接受颅骨切除术。硬膜下血肿主要类型，GCS评分低，持续进行性颅内高压，瞳孔反应消失，提示预后不良。除了以上因素外，多发颅内血肿并发幕下血肿的致残率和病死率仍然比幕上血肿高。严格掌握多发性颅内血肿的特征，尤其是正确、及时、早期手术治疗，对降低病死率有重要意义。
结语：手术治疗急性创伤性颅内多发血肿较单纯血肿复杂。怎样才能维持颅内压平衡，怎样才能避免急性脑膨出，怎样才能及时发现非手术侧的血肿扩大，从而及时调整手术过程，是值得探讨的问题。