昏迷促醒三部曲之“稳定颅内结构”
——颅骨修补和脑积水分流
医院昏迷促醒康复中心主任董月青
脑外伤、脑出血和缺血缺氧性脑损伤后的患者度过急性期，也就是经过重症监护室治疗，生命体征平稳后，就进入了昏迷促醒的第二阶段：稳定颅内结构，也就是颅骨修补，存在脑积水的患者要进行分流治疗，治疗的目的是使颅骨处于一个稳定的环境中，进而为患者苏醒创造条件。
第一：颅骨修补：病人不醒，修补就没有必要了吗？
在我们昏迷促醒康复中心，很多严重的颅脑损伤患者在急性期因为颅内压力增高，需要医生进行去骨瓣减压术，以达到降低患者颅内压力，挽救生命的目的。
但是患者病情平稳后，即使部分患者仍然意识不清，家属却认为颅骨修补没有必要。
近期，一项随机试验证明了去骨瓣减压术可以降低难治性颅内高压的死亡率，所以说关键时候去骨瓣减压术是一根重要的救命的稻草。但是颅骨去除后可能会引起各种并发症，如下图。
因此，强化神经康复至关重要，可以改善患者最终的神经功能。专家共识也认可了颅骨修补手术的重要性。颅骨修补术不仅可以帮助患者恢复正常的颅骨形态，为大脑提供保护，使其免受进一步的创伤性伤害，另外还可以纠正脑脊液和血流动力学紊乱、改善神经功能和预防皮瓣凹陷综合症。
由此可见，颅骨修补是十分必要的，而不是不清醒就不修补，医院的部分患者接受颅骨修补后，意识逐渐好转、清醒。可见颅骨修补并不是单纯地补好缺损的那块骨头那么简单，而是会影响大脑的血流和代谢，进而影响患者整体意识。
第二：正确识别脑积水，减少误诊误治
家属常常受到下列问题的困扰：
①病人是不是有脑积水？
②脑室都这么大了还不用分流吗？
③怎么分流手术后也没见脑室缩小，怎么办？
不解决这些问题患者很难清醒。
年1月《临床神经外科杂志》上发表了董月青主任写的“慢性意识障碍伴发脑积水的临床特征与疗效分析”的论文。文章回顾性地分析了例慢性意识障碍患者中，43例患者（35.8%）被诊断为脑积水，接受了分流手术治疗。
结论：慢性意识障碍患者继发脑积水起病隐匿，无特殊临床表现；在影像学方面需与脑萎缩导致的脑室扩张鉴别。
这里需要向大家普及一个常识：任何脑损伤后，脑室都会出现慢性扩张是公认的临床特征，这是脑萎缩造成的，有些家属常问我有什么办法减缓脑萎缩吗？目前我们不能阻止这一过程，就像我们不能阻止逐渐衰老一样。
图1：有损伤就有萎缩，即使没有昏迷，上图中局部的脑损伤后期都会导致脑室的一侧扩大。这是我们不能改变的现实。
有些学者认为脑室扩大是严重创伤性脑损伤急性期后的常见表现，发生率在30%到86%之间，而我们纳入的患者均为超过28天的慢性意识障碍患者，病人均有不同程度的脑室扩大。但是脑室扩大并不一定就是脑积水。颅脑创伤患者中只有13.7%的脑室扩大患者存在脑积水。
正确识别脑积水，脑室扩大不一定就是脑积水，并不一定需要做分流手术。分流手术后脑室不一定会缩小，也不可能回到从前了。
图2：患者心跳呼吸骤停后缺血缺氧性脑损伤导致脑萎缩伴有脑室进行性扩大，患者从.07.28日发病脑室进行性扩张，只是一种萎缩性的扩张，不是脑积水，因此尽管行脑室-腹腔分流脑室仍然在扩张，没有效果，大家要引以为鉴。
图3：创伤性进展性脑积水的进展。患者.8.12颅脑创伤，进而行去骨瓣减压术，至术后约1.5个月（.9.26）患者出现明显的脑积水表现，表现为意识下降、消化不良和骨窗张力高，头颅CT表现为脑室的扩大和脑室周围间质水肿。术后50天（.12.16）患者已经腰大池腹腔分流和颅骨修补，颅内情况稳定，但是脑室并不能回到正常时的大小。
总之，进入昏迷促醒的第二阶段，需要稳定颅内的结构。我们希望患者在经过这些治疗后能够清醒。
颅骨修补和脑积水分流怎样实施呢？是一起做还是分开做？颅骨缺损+脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定，没有孰优孰劣。
1.如果脑子张力不高，可以行颅骨修补后观察。
2.如果脑子张力高，建议行分流。
（1）可以一期分流加修补
（2）也可以只行分流术，而后再修补
分流手术后要注意分流阀门压力的调节，建议术前就调高泵的压力。防止出现，过度引流，进而形成反常性脑疝。就像控制血糖一样，可以高一些，但是不要太低。这种慢性脑积水的压力本身不是很高，稍高的压力有利于硬膜和颅骨修补材料的贴服，减少死腔。术后根据病人头颅CT再进行适当调节。
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