脑出血的手术治疗 [复制链接]

每当遇到脑出血患者，神经内科医师几乎都会邀请神经外科医师会诊，外科手术治疗在拯救脑出血患者生命方面的作用是肯定的，但针对不同病因引起的脑出血，外科手术的价值还有待进一步研究。

根据国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会制定的《中国脑卒中防治指导规范（第2版）》，一起来了解一下脑出血发生后的外科治疗。

一、外科治疗的主要目标

及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重高颅压及脑疝、挽救生命，尽可能降低由血肿压迫、细胞*性物质释放导致的继发性脑损伤。

二、手术治疗的总体原则

1.针对大量血肿压迫并伴有严重高颅压、甚至脑疝发生的患者，应紧急进行血肿清除手术，以挽救生命。

2.对于高颅压严重已经出现脑疝的患者，或者清除血肿后颅压下降不满意的幕上脑出血患者，可以进行“去骨瓣减压术”，以挽救生命。

3.对于伴有高颅压的脑积水患者，可以进行“脑室外引流术”以降低颅内压。

4.伴有神经功能进行性恶化、或者脑干受压、和/或脑室梗阻导致脑积水的小脑出血患者，应尽快进行血肿清除手术，并根据患者的具体情况，同时进行侧脑室外引流术。不主张不清除血肿而单纯进行幕上侧脑室外引流术。

5.开颅血肿清除手术原则上应在显微镜或内镜下操作，解除占位效应的同时尽量保护正常脑组织。在有条件的单位，推荐术中放置颅内压探头，以便术后监测颅内压和脑灌注压的情况，指导后续临床治疗决策。

三、常用手术方式

1.骨瓣开颅血肿清除术

传统的手术治疗方式，适合血肿体积较大、患者颅内压较高或已经出现脑疝的情况，可快速清除脑实质内及脑室内血肿，还可在必要时扩大手术范围进行去颅骨瓣减压术。

2.小骨窗开颅血肿切除术

根据脑CT或MRI确定血肿在头颅表面的投影位置和脑皮层切开部位，骨窗直径约2.5-3.0厘米，在显微镜下清除血肿。主要适用于年龄较大、一般情况差、病情进展缓慢、意识障碍程度较轻、中等出血量的无脑疝患者。

3.内镜下血肿清除术

采用硬质镜与立体定向技术相结合清除血肿。立体定向技术（通过CT导航或B超定位）可以确保手术的精准度，有利于保护脑功能；内镜下颅内血肿清除术创伤较小，止血确切，两者结合符合现代微创手术理念。

4.硬通道锥颅穿刺血肿清除术

在CT扫描辅助下确定穿刺点，将针钻一体化器械与医用电钻进行安装并专业穿刺，精准到达位置后粉碎部分血肿、注入纤溶药物溶解血块，液化后由引流管引出。

5.定向穿刺置管血肿吸引术

俗称“定向软通道”技术。先对脑内血肿穿刺靶点三维定位，直接经皮定向锥颅形成一个直径5毫米的骨孔，置入一根软性硅胶吸引管到血肿中，抽吸出部分陈旧性凝血块进行解压，术后反复注入纤溶药物，将残留的凝血块溶解并吸出。本手术对“无菌操作”要求极高，需要积极防治颅内感染。